肺结核诊断标准

作者：张富源 北京市昌平区医院

1、标准尺寸
此标准对肺结核的诊断依据、诊断原则、鉴别诊断等作了详细的阐述。
该标准适用于全国范围内的所有医疗机构和医务人员的肺结核诊断报告。
2、诊断基础
2.1传染病
在结核病发生时，多数病人难以发现其感染的源头。易感人群与有传染性的肺结核病人有密切接触时，会受到感染。
2.2病史
2.2.1病征
咳嗽、咳痰超过2个星期，或者咳出痰是疑似肺结核的表现。
临床表现为咳嗽、咳痰、咳血痰、咯血、盗汗、乏力、间歇或持续的下午低热、腰酸、食欲减退、消瘦、女性可出现月经紊乱、闭经、反复发作、小儿发育迟缓等。
极少数病人发病迅速，尤其是急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎、肺结核性胸膜炎时，常伴有中、高热、胸痛、呼吸困难等症状。
有支气管结核的患者，咳嗽更剧烈，更持久；支气管淋巴瘘的形成和破裂会引起支气管或支气管的结核，会引起气喘和呼吸困难。肺结核与肺外结核同时出现肺外器官的相关征象。
肺结核与其它病原菌感染时，一般表现为中、高度发热，咳嗽的特征也会出现咳嗽、绿色痰等。
少数病人也会出现结节性红斑、疱疹性结膜炎、结核风湿病等结核过敏性症状。
多数病人的临床表现为一种或多种征象，少数病人在肺部已经形成了空洞，而不会出现明显的临床症状。
2.2.2特征
早期肺部征象不明显，当病灶为大叶型干酪性肺炎时，会有浑浊的声音，同时可听到管状的呼吸声，同时伴有空腔感染或支气管扩张时，可听到干或湿罗音。
少数病人延迟诊断或单侧肺不张者，可出现气管偏移、胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊为过清音等。
病情较重的病人，除了呼吸症状，还会出现面黄肌瘦、结膜、甲床、皮肤苍白、消瘦等。
肺结核伴结核性胸膜炎时，在患侧可听到有胸膜磨擦声，随胸腔积液增多，胸廓丰满，肋隙扩大，气管移向健侧，病侧叩诊为浊音到实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液被完全吸收后，如果有胸膜粘连或增厚，则会使气管向患侧偏移，使病侧的胸部凹陷，肋骨间隙变窄，呼吸运动受限，叩诊为浊音，呼吸音变弱。
2.3胸片造影
不同类型的肺结核有以下几种典型的胸片表现：
2.3.1原发性肺结核以原发灶、胸腔淋巴结、单纯的胸腔淋巴结肿大为主要特征。
2.3.2急性血行播散性肺结核以大小、密度一致的粟粒样阴影在两肺中分布，分布均匀；亚急性期或慢性期病变多见于中肺野，病变可互相融合。
2.3.3继发性肺结核的影像学表现多种多样，轻则只在肺尖处出现斑点状、索条状或浸润，或有清晰边缘的肺结核，严重者可出现大叶性浸润、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶性的酪性肺炎。反复发展到后期，胸片上往往可见一根或多根纤维厚的空腔，以及病程不一的新老病程，多伴有胸膜增厚、心脏气管移位、肺门上提、肺纹理垂柳状、代偿性肺气肿等。
2.3.4肺结核有干性和渗出性两种类型。干性胸膜炎X线检查未发现明显的临床表现。渗出性胸膜炎可伴有少量的胸水，其影像学特征是肋膈角增厚，肋膈角增厚。如果有中度或较多的胸水，则会有一大片密度较高的、内部较低的阴影。
2.4化验
2.4.1肺结核细菌学化验：常规的有痰涂片（参见 A.1.2）和分支杆菌的分离培养（参见附件 A.1.3）。对首次就诊的病人，应至少涂片3次，有条件的单位要做肺结核分枝杆菌的培养。
2.4.1.1痰涂片的病理检查
2.4.1.1.1抗酸杆菌（1)：对300个不同的视场进行连续观测。无抗酸杆菌存在。
2.4.1.1.2. pylactobacillus：
——每300个视野范围内，抗酸性细菌的数量为1~8条。
抗酸杆菌阳性（+)：每100个视野中有3-9条。
抗酸性杆菌：每10个视野中有1~9条。
抗酸杆菌（+++):1~9条/视野（+++）。
抗酸杆菌（++++)：每视野10条以上。
2.4.1.2试验效果
2.4.1.2.1分支杆菌培养为阴性（1)：在培养8个星期后，没有发现细菌的生长。
2.4.1.2.2的细菌培养结果为：
（+)：细菌在培养基上分布分布，占斜面面积1/4的细菌。
——分枝杆菌（++)：在培养基上分布的细菌，占斜面面积的1/2。
（+++)：细菌在培养基上聚集或部分融合，占坡面面积的3/4。
——分枝杆菌（++++)：细菌在培养基上的菌群密集地生长，呈苔藓状，占满了整个斜面。
2.4.2结核菌素化验：以结核纯化的蛋白衍生物（PPD）为主（参见附件 A.2）。
对结核菌素试验进行72小时、48-96小时的检测。根据局部皮肤的硬结来判断。
2.4.2.1阴性：平均直径小于5毫米的硬结或没有任何反应的患者为阴性。
2.4.2.2平均5~9毫米的硬结是典型的阳性。
2.4.2.3中等程度的阳性，一般为10~19毫米的硬结。
2.4.2.4硬结的平均直径在20 mm以上（小于15 mm)，或出现水疱、坏死、淋巴管炎的患者为强阳性。
2.4.3其它的辅助诊断如抗结核抗体检测，可以作为临床的重要依据。
2.4.4组织病理学。
3、诊断原则
肺结核的临床表现主要依靠细菌学化验，结合胸部影像学、流行病学、临床表现、辅助检查和鉴别诊断等综合判断。咳嗽、咳痰≥2周或咳出痰，对确诊肺结核有重要意义。痰涂片显微镜检查是诊断传染性肺结核的重要手段。
4、诊断
4.1可疑病例
所有满足以下条件的人：
4.1.1未满5周岁的儿童：具有2.1-2.2的学生；或者具有2.2+2.4.2.4的人。
4.1.2符合2.3条件之一的。
4.2病例的临床诊断
所有满足以下条件的人：
4.2.1符合2.3项中任何一项或2.2项。
4.2.2符合2.3项之一和2.4.2.4项之规定。
4.2.3符合2.3项之一和2.4.3项之规定。
4.2.4符合2.3项中的任何一项，并经肺部病理学检查确认为肺结核。
4.2.5可疑肺结核病人，在确诊或追踪观察后，可以排除其它肺病。
4.3确认的病例
4.3.1肺结核的痰涂片诊断
所有满足以下条件的人：
2例痰液中的抗酸杆菌检测符合2.4.1.1的任何一项。
-1例痰液涂片中的抗酸杆菌检测符合2.4.1.1的任何一项。符合2.3条件之一的人。
一例痰标本的涂片抗酸性杆菌检测符合2.4.1.1的任何一项，而1例痰液样本的结核分枝杆菌培养满足2.4.1.2的任何一条。
4.3.2分离和培养的单分支杆菌诊断肺结核
符合2.3中任一项.涂片为阴性，而结核分枝杆菌的培养符合2.4.1.2的任何一项。
4.3.3肺病标本的病理检查确诊为肺结核。
5、鉴别诊断
肺结核的临床症状、体征及影像学特征与其它肺部病变有异曲同工之妙（见附件 B）。