冠状动脉支架内血栓形成的发现、治疗与预防

作者:苏文首都医科大学附属北京友谊医院

冠状动脉支架植入术是治疗冠心病的重要手段，能有效扩张狭窄血管、恢复心肌供血。但术后若出现冠状动脉支架内血栓形成（ST） ，可能导致血管再次闭塞，引发急性心肌梗死甚至猝死，是临床需高度警惕的严重并发症。了解其发现方法、规范治疗流程及全周期预防策略，对保障患者术后安全、改善预后至关重要。

一、冠状动脉支架内血栓形成的发现

冠状动脉支架内血栓形成的发现需依托 “症状识别 - 病史关联 - 辅助检查验证” 的逻辑链，尤其强调对 “急性缺血信号” 的快速捕捉，因血栓形成后每延迟 1 分钟，就会有更多心肌细胞因缺血坏死。

从症状来看，急性胸痛是最核心的预警信号。患者多表现为胸骨后或心前区压榨性疼痛，伴胸闷、憋气、大汗淋漓，部分人会出现左肩、左臂内侧或下颌部放射痛，疼痛持续时间通常超过 20 分钟，且服用硝酸甘油后无法缓解 —— 这与支架植入术前的心绞痛症状相似，但程度更重、持续时间更长，提示血管可能再次完全闭塞。若血栓形成导致心肌缺血范围较大，还可能伴随呼吸困难、头晕、意识模糊，甚至出现休克（血压骤降、四肢湿冷）或急性心力衰竭（端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰），这些症状往往提示病情已进入危急阶段。

病史采集是明确诊断的重要前提。医生需重点确认患者的支架植入史（包括植入时间、支架类型、植入部位）、术后抗血小板药物服用情况（是否规律服用阿司匹林 + P2Y12 抑制剂，有无自行停药、漏服或减量），以及是否存在高危因素：如糖尿病（血糖控制不佳会损伤血管内皮）、高脂血症（低密度脂蛋白胆固醇升高加速斑块形成）、肾功能不全（毒素蓄积影响凝血功能）、近期手术或创伤（需暂停抗血小板治疗增加血栓风险）等。尤其需注意，支架植入后 1 个月内属于 “早期血栓” 高发期，1-12 个月为 “晚期血栓”，12 个月以上为 “极晚期血栓”，不同时期的血栓与病因（如支架内皮化不良、药物依从性差、支架内再狭窄）关联不同，病史信息能为后续诊断提供关键线索。

辅助检查是确诊的核心依据，需按 “快速筛查 - 精准定位” 的顺序开展：

心电图（ECG）：作为首诊快速检查，能在 10 分钟内初步判断心肌缺血情况。若血栓导致血管闭塞，心电图可出现典型改变：对应梗死区域的导联出现 ST 段抬高（如前壁心梗表现为 V1-V4 导联 ST 段抬高，下壁心梗表现为 Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST 段抬高），部分患者可伴随 T 波倒置或病理性 Q 波。即使早期 ST 段无明显抬高，也可能出现 T 波高尖、QT 间期延长等缺血征象，需动态监测心电图变化（每 15-30 分钟复查一次），观察指标是否进展。

心肌损伤标志物检测：肌钙蛋白（cTnI 或 cTnT）是诊断心肌细胞坏死的特异性指标，血栓形成后 3-4 小时开始升高，10-24 小时达到峰值，能精准反映心肌缺血损伤程度；肌酸激酶同工酶（CK-MB）则在发病后 4-6 小时升高，可用于判断梗死范围大小。若患者有胸痛症状，且肌钙蛋白或 CK-MB 持续升高，结合支架植入史，可高度怀疑支架内血栓。

冠状动脉造影（CAG）：是确诊支架内血栓的 “金标准”。通过血管内注入造影剂，能清晰显示支架内是否存在血栓（表现为支架内充盈缺损，血管管腔狭窄或完全闭塞）、血栓位置、累及血管范围及侧支循环情况。同时，造影过程中可通过血管内超声（IVUS）或光学相干断层扫描（OCT）进一步评估：IVUS 能观察支架贴壁情况（是否存在支架膨胀不良、贴壁不佳），OCT 可更精准识别血栓性质（如红色血栓、白色血栓）及血管内皮修复状态，为后续治疗方案制定提供依据。

二、冠状动脉支架内血栓形成的治疗

冠状动脉支架内血栓形成的治疗需遵循 “快速恢复血流、稳定斑块、预防再发” 的原则，根据患者病情严重程度（是否合并休克、心力衰竭）及血栓负荷，采取分层救治策略，核心是尽早实现 “心肌再灌注”。

（一）紧急再灌注治疗：打通闭塞血管

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：是首选治疗方式，需在确诊后 120 分钟内启动（即 “门 - 球时间”≤120 分钟）。手术中，医生先通过造影明确血栓位置和血管狭窄程度，再采用 “血栓抽吸术” 清除支架内血栓（尤其适用于血栓负荷较重的患者，可减少血栓脱落导致远端血管栓塞的风险）；若血栓清除后仍存在血管残余狭窄，需用球囊进行高压扩张，确保支架充分膨胀、贴壁良好；若扩张后血管仍有夹层或再狭窄风险，可植入新的药物涂层支架（需选择与原支架兼容的型号，避免血管损伤）。术后需通过 IVUS 或 OCT 验证血栓清除效果，确保血管通畅率。

静脉溶栓治疗：仅适用于无法及时开展 PCI 的情况（如偏远地区、转运时间超过 2 小时），且需排除溶栓禁忌证（如活动性出血、颅内出血史、血压＞180/110mmHg）。常用药物包括阿替普酶、替奈普酶等，通过静脉输注溶解血栓，恢复血流。但溶栓治疗的血管再通率（约 60%-70%）低于 PCI（＞90%），且术后出血风险较高（如颅内出血、消化道出血），溶栓成功后仍需在 24 小时内转诊至有条件的医院行 PCI，进一步评估血管情况。

（二）药物治疗：抗栓与保护心肌

强化抗血小板治疗：是术后预防血栓再发的核心。若患者术前规律服用阿司匹林 + P2Y12 抑制剂（如氯吡格雷、替格瑞洛），术中需追加负荷剂量（阿司匹林 300mg 嚼服，替格瑞洛 180mg 口服）；若患者对氯吡格雷耐药（通过血小板功能检测确认），需更换为强效 P2Y12 抑制剂（如替格瑞洛、普拉格雷），并联合阿司匹林维持 12 个月以上（高危患者可延长至 24 个月）。此外，对于血栓负荷重、出血风险低的患者，可短期（24-48 小时）静脉输注血小板糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂（如替罗非班），增强抗血小板效果。

抗凝治疗：术后需常规使用低分子肝素（如依诺肝素）或普通肝素抗凝 3-5 天，预防支架内血栓扩展及静脉血栓形成；若患者合并心房颤动、左心室血栓等，需在抗血小板治疗基础上联合口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群），采用 “双联抗血小板 + 抗凝” 的三联治疗方案，疗程根据出血风险调整（通常 1-6 个月），期间需密切监测凝血功能（如 INR、APTT）。

对症支持治疗：针对并发症开展治疗：如合并心力衰竭者，给予利尿剂（呋塞米）、血管扩张剂（硝酸甘油）减轻心脏负荷；合并心律失常者，根据类型使用抗心律失常药物（如室性心律失常用胺碘酮），必要时行临时起搏器植入；同时给予他汀类药物（如阿托伐他汀）强化降脂（目标 LDL-C＜1.8mmol/L），稳定动脉斑块，减少血栓再发风险。

三、冠状动脉支架内血栓形成的预防

冠状动脉支架内血栓形成的预防需贯穿 “术前评估 - 术中操作 - 术后管理” 全周期，核心是降低血栓风险因素、优化支架植入质量、提高患者药物依从性。

（一）术前：精准评估风险，优化基础状态

风险分层：通过 GRACE 评分（评估急性冠脉事件风险）、SYNTAX 评分（评估冠脉病变复杂程度）等工具，识别高危患者（如糖尿病、多支血管病变、慢性肾病患者），对极高危人群可优先选择生物可吸收支架或药物涂层球囊，减少金属支架长期刺激引发的血栓风险。

控制基础疾病：术前需将血压控制在＜140/90mmHg（合并糖尿病者＜130/80mmHg），血糖控制在空腹＜7mmol/L、餐后 2 小时＜10mmol/L，血脂控制在 LDL-C＜2.6mmol/L（高危患者＜1.8mmol/L）；对于合并贫血、甲状腺功能异常的患者，需先纠正相关指标，避免因基础疾病影响血管内皮修复。

术前药物准备：计划行支架植入术的患者，术前需规律服用阿司匹林（100mg / 天）至少 3 天；若为急诊手术，需术前嚼服阿司匹林 300mg + 替格瑞洛 180mg，为术中抗血小板治疗奠定基础。

（二）术中：规范操作，提升支架植入质量

优化支架选择与植入：根据血管直径选择匹配的支架（支架直径比血管直径大 10%-15%），避免支架过小导致贴壁不良；植入过程中需充分预扩张（使用非顺应性球囊），确保支架完全膨胀，术后通过 IVUS 或 OCT 验证支架贴壁情况（贴壁不良率需＜5%），必要时进行后扩张，减少支架内缝隙引发的血栓风险。

减少血管损伤：操作中避免导丝、球囊对血管内皮的过度刺激，对钙化严重的病变需先进行旋磨或激光消融，再植入支架；对于分叉病变，优先采用单支架术式，减少多支架植入导致的血栓风险。

（三）术后：长期管理，强化依从性

规范抗血小板治疗：术后需严格遵循 “双联抗血小板治疗（DAPT）” 方案：阿司匹林（100mg / 天）联合 P2Y12 抑制剂（替格瑞洛 90mg bid 或氯吡格雷 75mg / 天），标准疗程为 12 个月；对于出血风险低、缺血风险高的患者（如多支支架植入、糖尿病患者），可延长至 24 个月；对于出血风险高的患者（如老年、消化道溃疡史），可在 6 个月后转为单药抗血小板治疗（优先选择替格瑞洛）。

提高患者依从性：通过健康宣教让患者知晓 “自行停药 = 血栓风险增加 10 倍”，告知抗血小板药物的重要性及常见副作用（如替格瑞洛可能引发呼吸困难，氯吡格雷可能引发皮疹），避免因误解副作用而停药；同时建立随访机制（术后 1 个月、3 个月、6 个月、12 个月复查），通过电话、微信提醒患者服药，定期监测血小板功能（如血栓弹力图），及时调整药物方案。

生活方式干预：术后需指导患者戒烟限酒（酒精摄入量＜20g / 天），采用低盐低脂饮食（每日盐摄入＜5g，脂肪摄入＜总热量的 30%），规律运动（术后 3 个月开始，每周 5 次，每次 30 分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑），控制体重（BMI＜24kg/m²），避免过度劳累、情绪激动等诱发因素。

定期复查：术后每 6-12 个月需复查冠脉造影（高危患者）或冠脉 CTA（低危患者），评估支架内是否存在再狭窄；同时定期监测血脂、血糖、肝肾功能及心肌损伤标志物，及时发现异常并调整治疗方案。

总之，冠状动脉支架内血栓形成虽为严重并发症，但通过 “早期识别症状、及时开展再灌注治疗、全周期预防管理”，可显著降低其发生率及致死率。临床医生需强化风险意识，规范诊疗流程；患者需提高依从性，积极配合长期管理，双方共同努力，才能最大限度避免支架内血栓形成，保障冠脉支架术后的长期疗效。