关节疼痛的治疗：多维策略与个体化干预方案

 作者：胡丽华北京大学第一医院

关节疼痛是一种常见的临床症状，可由多种病因引起，包括骨关节炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎、创伤性关节炎等。不同病因导致的关节疼痛在发病机制、临床表现上存在差异，其治疗也需遵循个体化、阶梯化的原则，采用药物治疗、物理治疗、手术干预及生活方式调整等多种手段协同进行。

一、药物治疗：缓解症状与控制病情的核心

药物治疗是关节疼痛治疗的基础，根据病因和疼痛程度的不同，可选择不同类型的药物。

（一）非甾体抗炎药（NSAIDs）

非甾体抗炎药是缓解关节疼痛和炎症的一线药物，通过抑制环氧化酶（COX）的活性，减少前列腺素等炎症介质的合成，从而发挥镇痛、抗炎和解热作用。常见的非选择性NSAIDs如布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠等，适用于轻至中度关节疼痛，能有效缓解疼痛和肿胀。选择性COX-2抑制剂如塞来昔布，在发挥抗炎镇痛作用的同时，减少了对胃肠道黏膜的刺激，对于有胃肠道疾病风险的患者更为适用。但长期使用NSAIDs可能引起胃肠道溃疡、出血、肾功能损伤等不良反应，需谨慎使用。

（二）改善病情抗风湿药（DMARDs）

对于类风湿关节炎等自身免疫性关节疾病，DMARDs是延缓疾病进展的关键药物。甲氨蝶呤是治疗类风湿关节炎的首选药物，通过抑制细胞内二氢叶酸还原酶，影响嘌呤和嘧啶的合成，从而抑制淋巴细胞的增殖和炎症反应。柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹等药物也常用于类风湿关节炎的治疗，它们可以单独使用或联合使用，以达到更好的治疗效果。DMARDs起效较慢，通常需要数周甚至数月才能显现效果，患者需长期坚持服用。

（三）糖皮质激素

糖皮质激素具有强大的抗炎和免疫抑制作用，能迅速缓解关节疼痛、肿胀和炎症。在类风湿关节炎急性发作、痛风性关节炎急性发作等情况下，短期使用糖皮质激素（如泼尼松、甲泼尼龙）可有效控制症状。关节腔内注射糖皮质激素可直接作用于病变关节，减轻局部炎症，常用于单关节受累的患者，但注射次数不宜过于频繁，以免引起关节软骨损伤和感染等并发症。

（四）其他药物

对于痛风性关节炎，降尿酸药物是治疗的关键。别嘌醇、非布司他通过抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸的生成；苯溴马隆则促进尿酸的排泄。在痛风急性发作期，应避免使用降尿酸药物，以免诱发痛风石溶解，加重疼痛，此时可使用秋水仙碱抑制炎症细胞的趋化，缓解疼痛。对于骨关节炎患者，氨基葡萄糖和硫酸软骨素等软骨保护剂，被认为可能有助于促进软骨的修复和再生，改善关节功能，但目前其疗效仍存在争议。

二、物理治疗：辅助缓解疼痛与改善功能

物理治疗可作为药物治疗的有效补充，通过物理因子的作用，缓解疼痛、改善关节功能。

热疗（如热敷、蜡疗、红外线照射）能促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛和肿胀，适用于慢性关节疼痛患者。冷疗（如冰敷）则可使局部血管收缩，减少炎症渗出，常用于关节急性损伤或炎症发作初期。按摩和推拿可以放松关节周围的肌肉，改善关节的活动度，缓解疼痛。

关节功能训练和康复锻炼对于维持关节活动度、增强肌肉力量至关重要。例如，针对膝关节疼痛患者，可进行股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练；对于肩关节疼痛患者，可进行爬墙练习、钟摆运动等。这些训练有助于增强关节稳定性，减轻关节负担，延缓关节退变。此外，水疗、经皮电刺激神经疗法（TENS）等也可通过不同机制缓解关节疼痛，改善患者的生活质量。

三、手术治疗：严重病例的最终选择

当关节疼痛严重，经保守治疗无效，且关节功能严重受损时，可考虑手术治疗。

关节镜手术是一种微创手术，通过在关节部位开小切口，插入关节镜及手术器械，可对关节内的病变组织进行清理、修复或切除。适用于半月板损伤、关节游离体、滑膜炎等疾病，具有创伤小、恢复快的优点。

对于终末期骨关节炎、类风湿关节炎等导致关节严重畸形、功能丧失的患者，关节置换术是有效的治疗方法。人工关节置换术通过植入人工关节假体，替代受损的关节，可显著缓解疼痛，恢复关节功能。常见的关节置换手术包括全髋关节置换术、全膝关节置换术等。但手术存在感染、假体松动、血栓形成等风险，术后需要进行规范的康复训练，以确保关节功能的恢复。