罕见靶点肺癌诊疗在循证思辨与病例实战中精准破局

2026年7月21日，由中国老年学和老年医学学会主办、医学界承办的“博出实例——肿瘤规范化诊疗·罕见靶点肺癌规范化诊疗暨知识与实践交流”线上会议成功举办。中南大学湘雅二医院胡春宏教授、华中科技大学附属协和医院董晓荣教授联袂担任大会主席。来自湖北、湖南多家医院的肿瘤科、呼吸与危重症医学科、胸外科、放疗科、病理科等领域专家齐聚云端，通过专题报告、病例展示、团队PK问答、奇袭嘉宾提问及专家点评等环节，围绕罕见靶点肺癌的精准检测、治疗策略选择、脑转移防控、耐药后管理及多学科协作展开深入交流。

开场寄语：以病例为桥，在交流碰撞中沉淀诊疗经验

会议伊始，大会主席分别致辞。胡春宏教授表示，罕见靶点肺癌患者的治疗选择日益丰富，但如何将循证证据转化为规范、合理且适合个体患者的诊疗决策，仍需依托真实病例不断总结经验。本次会议以病例展示和规范化诊疗交流为核心，为湖南、湖北两地临床同道搭建了相互学习、共同提高的平台。

董晓荣教授指出，专题授课与病例比赛相结合的形式，既能够系统梳理领域进展，也能将临床中的具体问题置于多学科视角下重新审视。期待各参赛团队围绕治疗选择中的难点与争议充分交流，在观点碰撞中提炼更具实践价值的诊疗思路。

学术聚焦：预防关键风险，一线治疗决定长期结局

专题报告环节，湖南省肿瘤医院张乐蒙教授以《预防关键风险，一线决定终局》为题，围绕ALK阳性晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的脑转移防控、耐药演化及长期管理进行了系统分享。张乐蒙教授指出，脑转移、ALK靶内耐药突变及初始缓解深度不足，是制约ALK阳性患者长期获益的重要因素。脑转移不仅会缩短患者生存，还可能增加局部治疗需求、照护负担及心理压力。因此，相较于疾病进展后的补救性处理，在治疗初始阶段强化颅内保护、降低新发脑转移风险，对于推动ALK阳性晚期NSCLC走向慢病化管理具有重要意义。CROWN研究7年更新进一步呈现了洛拉替尼一线治疗的持久获益。中位随访约7年时，洛拉替尼组中位PFS仍未达到，7年PFS率为55%，较克唑替尼降低81%的疾病进展或死亡风险。长期随访中，洛拉替尼持续展现出较强的颅内疾病控制能力，PFS曲线在较长时间后逐渐进入相对稳定的平台期，为部分患者实现多年无进展生存提供了循证依据。张乐蒙教授强调，ALK阳性患者的一线治疗机会只有一次，治疗选择不应仅关注近期缩瘤，还应综合考虑全身与颅内疗效、预防新发脑转移的能力、耐药突变覆盖范围、缓解深度及长期安全性。同时，随着患者用药时间不断延长，临床还应加强高脂血症、水肿及中枢神经系统相关不良反应的主动监测，通过规范用药、剂量调整以及心血管科、内分泌科等多学科协作，帮助患者在获得长期疗效的同时维持良好生活质量。

团队病例分享：三靶交锋，真实世界难题引发多维思考

来自邵阳市中医医院“肺靶攻坚队”、荆州市第一人民医院“医心为民队”及十堰市太和医院“和道精医MDT”的三支团队依次登场，分别围绕EGFR特殊19delins突变、ALK融合阳性及EGFR ex20ins突变病例展开分享。病例展示后的团队PK、奇袭提问与专家点评环环相扣，从证据适用边界、治疗顺序、局部治疗介入时机到不良反应管理，呈现了罕见靶点诊疗中真实而复杂的临床决策过程。

病例一：多线突围，靶免协同——特殊EGFR 19delins突变患者的全程诊疗探索

邵阳市中医医院杨躲凤教授分享了一例60岁女性肺腺癌患者的诊疗经过。患者于体检中发现左上肺占位，接受胸腔镜肺癌根治术，术后病理提示低分化浸润性腺癌，并伴脉管癌栓及胸膜侵犯等高危因素。基因检测发现EGFR 19外显子特殊缺失插入突变，与常见经典19del存在一定差异。患者完成4个周期培美曲塞联合卡铂辅助化疗后，约半年出现纵隔淋巴结及左侧肾上腺转移，疾病进入晚期阶段。考虑该突变亚型相关靶向治疗证据有限，团队在充分沟通后采用免疫、抗血管生成治疗联合化疗的四药方案，治疗后肾上腺及纵隔病灶获得PR，后续根据患者耐受性逐步调整为三药、两药及免疫维持，获得约7个月PFS。疾病再次进展并出现肝转移后，患者因治疗意愿及耐受性等因素接受免疫联合安罗替尼，病灶一度得到控制。此后患者发生左侧顶叶脑转移，团队调整为高剂量第三代EGFR-TKI联合安罗替尼，并对脑转移灶实施局部放疗，颅内病灶达到完全缓解。治疗过程中患者出现较严重腹泻，经停药后缓解。后续右侧颈肩部疼痛加重，影像提示第一肋骨破坏及肾上腺病灶增大。再次活检仍为低分化腺癌，二次基因检测除原有EGFR突变外，还发现EGFR扩增、FGFR相关扩增及TP53突变。经靶向联合抗血管生成治疗及局部放疗后，患者疼痛明显改善，病情再次趋于稳定。

围绕该病例，荆州市第一人民医院杨永华教授指出，该患者为少见EGFR 19delins突变，一线是否按经典敏感突变选择EGFR-TKI仍需结合具体变异及有限证据判断。郴州市第一人民医院曾小春教授则提示，ORIENT-31主要针对EGFR-TKI耐药人群，其方案外推至TKI初治患者时应关注人群差异。华中科技大学附属同济医院谢俊刚教授指出肿瘤治疗已进入多层次、多模式阶段，靶向联合其他治疗为患者带来更多获益；真实世界病例的展示比单纯指南指导更有优势。宜昌市中心人民医院熊晓琦教授认为，罕见突变仍应坚持“有靶打靶”，进展后及时开展二次活检和分子检测，有助于识别共突变及旁路激活，为后续治疗提供依据。病例二：好药早用，长程守护——洛拉替尼一线治疗实现颅内外持久控制荆州市第一人民医院石琳娜教授带来了一例50岁ALK融合阳性晚期肺腺癌患者。患者因声音嘶哑、咳嗽及间断痰中带血就诊，胸部CT提示左肺门区占位及纵隔多发淋巴结转移，同时伴胸骨、骶骨及两处脑转移。肺穿刺病理确诊为肺腺癌，基因检测提示ALK融合阳性。考虑患者年龄较轻、基线即存在脑转移，并希望获得更持久的疾病控制，团队与患者充分沟通后，于2022年一线启用洛拉替尼。治疗1个月后，肺门原发灶及纵隔淋巴结明显缩小，两处颅内病灶基本消失，达到颅内完全缓解。治疗期间，团队针对胸骨及骶骨转移灶实施局部放疗，进一步强化骨转移控制。长期用药过程中，患者出现2级高脂血症及1级肢体水肿。经他汀类药物、弹力袜等措施处理后，高脂血症降至1级，水肿明显改善，未因不良反应出现药物减量或中断。截至会议时，患者一线洛拉替尼治疗已获得约47个月PFS，颅内外病灶持续稳定。

在团队PK中，十堰市太和医院罗鸣教授倾向于洛拉替尼“好药先用”，尤其适用于基线脑转移或需强化颅内保护的患者，但一线选药仍应结合ALK融合变体、基础疾病及不良反应风险个体化判断。进展后可根据局部或广泛进展采取继续靶向联合局部治疗，或再次活检后调整系统治疗。针对华中科技大学附属同济医院吴焕磊教授提出的高脂血症管理问题，杨永华教授表示，轻中度患者通常可在降脂治疗下继续用药，严重者则需暂停或减量。评委点评中，荆州市中心医院龚建化教授建议补充少见ALK融合的分子特征及药物敏感性证据；湖南省肿瘤医院刘怀教授关注寡转移患者局部巩固治疗的介入时机。襄阳市中心医院张冬冬教授认为，ALK-TKI的使用临床还应综合疗效、安全性及患者意愿作出选择。

病例三：精准破局，长效获益——EGFR ex20ins患者实现治疗有序接力十堰市太和医院邓禹教授分享了一例49岁男性EGFR ex20ins突变晚期肺腺癌患者。患者因左侧胸痛加重入院，影像学提示左下肺支气管肺癌，并伴左肺、左侧胸膜多发转移及恶性胸腔积液。胸膜活检及胸水细胞学确诊为肺腺癌，PD-L1 TPS＜1%，NGS检测发现EGFR H773_A774ins突变。在当时的治疗背景下，传统EGFR-TKI对多数EGFR ex20ins突变活性有限，团队结合患者恶性胸腔积液、胸膜转移及PD-L1低表达等特点，选择贝伐珠单抗联合含铂双药化疗。治疗后原发灶及胸膜转移保持稳定，恶性胸腔积液明显减少，胸痛由4分降至1分。完成联合治疗后，患者接受胸部局部放疗，并以培美曲塞联合贝伐珠单抗维持治疗，一线PFS达到20个月。2025年，患者出现大网膜新发结节，考虑腹膜转移。鉴于患者长期化疗后耐受性下降，并明确希望减少静脉化疗，团队结合EGFR ex20ins具体亚型及相关研究数据，选择舒沃替尼二线治疗。用药1个月后，左肺及胸膜病灶保持稳定，左颈部、心膈角淋巴结及大网膜转移灶明显缩小。此后病情持续获得控制，截至2026年7月，二线PFS已达到约16个月，患者总生存超过36个月，治疗期间未出现明显骨髓抑制、肝肾功能损伤、严重腹泻或皮疹，生活质量保持良好。

该病例引发了对EGFR ex20ins一线治疗及药物序贯的讨论。邵阳市中医医院王宇教授指出，EGFR ex20ins患者虽多呈女性、不吸烟、腺癌等经典EGFR突变特征，但对传统TKI常原发耐药，目前可优先考虑埃万妥单抗联合化疗，而邵阳市中医医院姚苗苗教授补充其免疫耐药可能与冷肿瘤微环境、免疫抑制网络激活、低TMB、低PD-L1表达及T细胞耗竭有关。华中科技大学附属协和医院陈玲娟教授关注舒沃替尼二线PFS与一线研究数据的比较、未进行二次活检的原因及具体分子亚型的影响。中南大学湘雅医院杨华平教授肯定了团队基于插入亚型选择舒沃替尼的思路，同时指出，其一线应用仍需更多Ⅲ期证据支持；对于合并恶性胸腔积液及弥漫性胸膜转移的患者，原发灶局部放疗的价值也需审慎评估。华中科技大学附属协和医院童凡教授则提出，应进一步探索埃万妥单抗联合化疗与高选择性TKI的合理排序及耐药后的有序接力。

会议总结

董晓荣教授在总结中指出，本次会议通过专题分享与真实病例讨论，呈现了罕见靶点肺癌从循证证据到临床实践的复杂决策过程。三个病例分别聚焦特殊EGFR突变的多线管理、ALK阳性脑转移患者的长期控制，以及EGFR ex20ins治疗的有序接力，为推动罕见靶点肺癌诊疗更加规范、精准提供了有益参考。随着分子检测技术持续进步及新型靶向药物不断涌现，罕见靶点肺癌的治疗选择正日益丰富。期待临床同道继续以病例为镜、以循证为尺、以MDT为纽带，在真实世界的持续探索中推动精准诊疗进一步规范化、个体化，让更多患者获得更长久、更高质量的生存获益。