罕见临床病例分享——椎间盘炎（二）

作者：任丽 中国中医科学院广安门医院

接上文，导致病因形成还是比较困惑，到是可以提出两种假说。第一种假说认为，补片和阑尾之间的长期摩擦形成瘘管。网塞填充式补片伸入腹腔，比任何其他补片更容易引起摩擦——可能是网塞的锥形形状和重量造成的腐蚀引起的。6年前的CT显示网塞周围有大量液体，提示炎症。此外，当时的CT显示补片和阑尾无粘连。Jin等人报告的47例迟发性网塞补片感染病例中，4例在手术期间发现网塞补片与肠道之间有瘘口；然而，由于阑尾和补片紧密粘连，手术期间无法确定瘘管。此外，47例中有46例（97.9%）出现局部腹股沟皮肤肿胀和红斑。而在本例中患者不存在局部肿胀或发红。

第二种假说是假设炎症的传播是由阑尾炎本身或阑尾穿孔引起的。炎症反应迅速升级，阑尾可能穿孔并在网塞补片周围形成脓肿。推翻这一假说的原因是CT和病理结果均未显示阑尾粘膜侧有明显炎症。然而，组织学观察到浆膜侧的炎症。

综上所述，很难选择哪个是合理的、可继续推导的假设。值得注意的是，血培养中检测到大肠杆菌；在脓肿培养物中发现弗氏柠檬酸杆菌和粪拟杆菌。由于感染源于阑尾，提示多种细菌混合是比较合理的病因。推测前期对患者给予经验性的抗生素治疗导致的微生物替代，可能是在血液和脓肿培养物中检测不同菌类的原因。

通常来说，会导致网塞补片感染的是那些能够形成生物膜的细菌，如凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌[6]。肠道革兰氏阴性菌和厌氧菌也是潜在的病原体。然而，病原体的存在并不表明需要进行补片切除。

目前，尚未明确定义什么是感染网塞补片移植的最佳管理方案；不过，学界有一个共识，即对疑似补片感染的患者应首先使用经验性广谱肠外抗生素，如SBT/ABPC或TAZ/PIPC。随后，由液体或组织培养和抗生素敏感性试验的结果指导后续的治疗选择。

之前报道的迟发性补片感染病例中，所有患者均进行了手术切除。另外一项回顾性研究评估了21名接受经皮引流以收集补片相关脓液的患者的结果：21名患者中，12名（57%）成功接受经皮引流和抗生素治疗，表明手术切除并不是唯一的或必要的治疗手法。然而，迟发性补片感染不能单独用抗生素治疗，如果CT引导引流失败，则需进行补片移除手术。值得注意的是，出现全身脓毒症症状和局部感染迹象的患者应立即进行手术引流和补片移除。

在本例中，如果在发现CRP水平升高时通过手术引流脓肿，或许可以避免椎间盘炎的发展。因此，有术前并发症的患者和老年人必须首先考虑手术切除。尽管补片移除术后可能会加剧疝复发，Yang等人报告指出，在392例补片移除病例中，只有29例（7.4%）腹股沟疝复发。在本例中，完全移除了网塞填充式补片，由于与周围组织粘连较深，保留了部分补片外罩。

椎间盘炎是椎间盘间隙感染。椎间盘炎和椎体骨髓炎可同时或独立发生。化脓性脊柱炎是指椎体骨髓炎和椎间盘炎。在大多数情况下，这两种情况的诊断和处理是相似的。自发性椎间盘炎通常是由于血液传播引起的，最常见的是泌尿或呼吸道感染。

椎间盘炎的主要临床表现为颈部或背部疼痛，伴或不伴发热。因此，当免疫功能低下的菌血症患者主诉背痛时，也应怀疑为化脓性椎间盘炎。最常见的实验室异常包括血沉率和CRP水平升高。值得一提的是，虽然MRI是诊断椎间盘炎最敏感的放射学技术，但本例患者患有痴呆症；因此，无法进行MRI检查。椎间盘炎和椎体骨髓炎的典型增强CT表现包括胸椎前方的软组织阴影和液体聚集。脊椎骨髓炎最常见的病原体是金黄色葡萄球菌，在大多数发达国家占病例的50%以上。其他原因包括肠道革兰氏阴性杆菌、非化脓性链球菌和化脓性链球菌。如果血培养对可能的病原体（如金黄色葡萄球菌）呈阳性，则疑似骨髓炎患者可能无需进行针吸活检。椎间盘炎通常使用抗生素治疗至少6周，并需细致监测，以确定是否需要进一步治疗。椎间盘炎伴有严重疼痛，妨碍患者的日常活动；因此，及时消除菌血症的来源对于缓解症状至关重要。

总结：今天我们讨论了1例罕见的迟发性网塞补片感染导致胸椎间盘炎的病例。由于迟发性补片感染不是每次都能单独用抗生素治好，当皮下引流失败时，应立即进行手术切除脓肿块。当免疫功能低下的菌血症患者主诉“背痛”时，也应怀疑为化脓性椎间盘炎。