什么是结核病

作者：邹黎 北京市回民医院

结核病(tuberculosis）是由结核分枝杆菌引起的全身慢性感染病，以肺结核(pulmonarywberculosis)最常见，主要临床表现为午后低热、盗汗、咳痰、咯血等。这是一个非常古老的疾病,但迄今仍然严重威胁人类健康，成为当今重大公共卫生问题。

病原学：结核分枝杆菌(Mycobacrerium tubereulosis) 俗称结核杆菌(tuberele bacillus)，属于放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属（Mycobacterium），可分为人型(M.tubereulosis）、牛型（M.boris）、鸟型(M.crim） 及鼠型（M.microti） 等类型。对人致病主要是人型(标准株 H，Rw），牛型少见。结核分枝杆菌大小为(0.3~0.6） μmx(1~4) μm，稍弯曲，需氧、无鞭毛、无芽胞、无运动力，生长慢，繁殖一代至少需要18 h,培养4~6周才出现肉眼可见的菌落。虽革兰染色阳性，但不易着色。一般用齐-尼(Zichl-Neelsen)抗酸染色法染色，经5%苯酚复红加温染色后可着色，但不能被3%盐酸乙醇脱色，故菌体呈红色，即为抗酸染色阳性。对外界抵抗力强，在阴湿处能生存5个月以上,干燥痰标本内可存活 6~8个月,-8~一69下能存活4~5个月。不耐热,对紫外线也甚敏感。烈日暴晒2h5%~12%甲酚皂溶液接触2～12 h、70%乙醇接触2min、煮沸1min能被灭活。结核分枝杆菌细胞壁有分枝杆菌酸(myeolieacid)、糖脂、磷脂、硫胎及分枝杆菌糖脂(mycoside)等多种类脂质。其致病性与结核分枝杆菌引起的炎症、菌体成分和代谢产物，以及机体对菌体成分等的免疫反应有关。结核分枝杆菌的形态、致病力、抗原性及其对药物的敏感性等均可发生变化。结核分枝杆菌耐药性按产生机制分选择性突变耐药、适应性耐药、质粒介导耐药及交叉耐药等类型，按耐药获得方式分自然与获得性耐药。把至少耐异烟肼(INH)和利福平(RFP)的结核病称为耐多药结核病(multiple-drug-resistant tuberculosis,MDR-TB)。

流行病学：1.感染源 感染源为排菌的患者和动物(主要是牛)。未治疔的排菌肺结核患者是主要感染源,尤其是无明显症状者。接受正规抗结核化疗2~4 周后，随着排菌量减少,患者作为感染源的意义降低。2.传播途径(1)空气、飞沫和尘埃：为结核病主要的传播途径。肺结核患者咳嗽、喷嚏、大声说话，甚至呼气，均能将结核分枝杆菌排至空气中。痰液干燥后，结核分枝杆菌随尘埃飘浮在空气中，易感者吸人含结核分枝杆菌的空气而致感染。(2)其他：患者污染物传播机会少。饮用含结核分枝杆菌牛乳致肠道感染、结核病孕妇经母婴传播及经皮肤份口感染均罕见。3.人群易感性 人群普遍易感,感染后多为潜伏性感染。4.流行特征 ①地区性：经济状况差，卫生条件差的地区发病率高。②好发年龄：婴幼儿、青春后期及老年人发病率较高。③细胞免疫功能低下时好发:糖尿病、矽肺、百日咳，以及过度劳累、妊娠等易诱发结核病;恶性肿瘤、肾移植、肝移植或 AIDS 等好发结核病。

发病机制：结核分枝杆菌人侵宿主后所形成的感染，其过程大致分为以下4 个阶段(图 6.1:①起始期：人侵呼吸道的结核分枝杆菌被肺泡巨噬细胞吞噬。因菌量、毒力和巨噬细胞非特异性杀菌能力的不同,被吞噬结核菌的命运各异。若在出;现有意义的细菌增殖和宿主细胞反应之前结核菌即被非特异性防御机制清除或杀灭,则不留任何痕迹或感染证据。如果细菌在肺泡巨噬细胞内存活和复制,便扩散至邻近非活化的肺泡巨噬细胞和形成早期感染灶。②T细胞反应期：由工细胞介导的细胞免疫(cellmediated imrmuniy , CMI) 和迟发性超敏反应 (delay lypehypersensitivity,DTH)在此期形成，从而对结核病发病、演变及转归产生决定性影响。③共生期：生活在流行区的多数感染者发展至『细胞反应期,仅少数发生原发型结核病。大部分感染者体内结核菌可以持续存活，表现为潜伏性感染，细菌与宿主处于共生状态。纤维包裹的坏死灶干酪样中央部位被认为是结核分枝杆菌持续存在的主要场所。低氧、低pH 和抑制性脂肪酸的存在使细菌不能增殖。宿主的免疫机制也是抑制细菌增殖的重要因素，倘若免疫损害便可引起妥抑制结核分枝杆菌的重新活劲和增殖。④细胞外增殖和传播期：固体干酪灶中包含具有生长能力但不繁殖的结核分枝杆菌。千酪灶一旦液化便给细菌增殖提供了理想环境，即使免疫功能健全的宿主，从液化干酪灶释放的大量结核分枝杆菌也足以突破局部免疫防御机制,引起播散。结核分枝杆菌注人未受染的豚鼠.10~14天注射局部形成肿结.逐渐形成溃疡。淋巴结肿大，豚鼠死于结核播散：少量结核分枝杆菌感染豚鼠后 3~6周,再注射与前述等量结核分枝杆菌后2~3 天局部迅速形成溃疡，其后较快愈合，无淋巴结肿大与全身播散，豚鼠存活，此即Koch 现象。再次感染时，局部刷烈反应说明超敏反应参与，但因获得免疫力,病灶趋于局限。Koch 现象与原发型肺结核(primary pulmonary tubereulosis) 和继发型肺结核(secondarypulmonary tuberculosis ）的不同表现一致。初次感染的结核分枝杆菌潜伏于淋巴结，或随血流至其他脏器而形成潜伏性感染，,当机体免疫力下降时发展为临床感染。初次接触结核分枝杆菌后,3~6周内发生的临床感染为原发型结核病,多发生于儿童,占感染者的 5%;结核分枝杆菌侵入机体3~6周后发生的临床感染为继发型结核病,多发生于成人，占感染者的5%;90%的结核分枝杆菌感染者可终身不发病。