非酒精性脂肪肝的发病机制和预防

一、NAFLD简介

NAFLD已经成为日益严重的世界性健康问题，亚洲NAFLD流行率约为27%，北京上海等地＞31%。

在NAFLD疾病谱中，NASH是其中关键的一个阶段。约25%NAFLD患者病程为NASH阶段，约25%NASH患者会进展为肝硬化。NASH具有典型的肝细胞气球样变、炎性浸润以及纤维化等特点。（①NASH患者伴有不同程度的肝纤维化、②超过1/4的NASH患者纤维化程度为F2级或更高等级、③NASH可逆转为NAFL或进展为严重的纤维化及肝硬化、④纤维化每恶化一级大约需要10年）。

NAFLD与代谢综合征密切相关。NAFLD显著增加HCC发生风险且与超重、肥胖、代谢综合征以及系统性能量代谢失调密切相关。

二、NAFLD的发病机制

NAFLD的发病机制相对复杂，主要包括：①胰岛素抵抗与脂质代谢异常②氧化应激与线粒体功能障碍③炎症和细胞因子④肠道菌群失调⑤固有免疫调节紊乱⑥自噬⑦表观遗传学等。

三、NAFLD的诊断和防治策略

NAFLD诊断

♦  通过病理学和（或）影像学检测结果发现的脂肪肝患者，除需检测肝脏生物化学指标外，还应筛查代谢综合征相关组分，并重视适量饮酒与代谢性危险因素在脂肪肝发病中的交互作用。

♦  HOMA-IR （胰岛素抵抗水平指标）是评估无糖尿病人群胰岛素抵抗的替代方法，有助于体质量正常且无代谢危险因素的隐源性脂肪肝患者NAFLD的诊断。

♦  脂肪肝的影像学诊断首选B 型超声检查，B 型超声还可以提供额外的诊断信息。CAP 是脂肪肝定量评估的替代工具。

♦  NASH 的诊断需通过肝活组织检查证实，诊断依据为肝细胞脂肪变合并气球样变和小叶内炎症。建议根据SAF 积分将NAFLD 分为单纯性脂肪肝、早期NASH（F0，F1）、纤维化性NASH（F2，F3）以及NASH 肝硬化（F4）。

♦  合并MetS、T2DM、血清氨基酸转移酶和（或）CK-18（M30，M65）持续增高的NAFLD 患者是NASH 的高危人群，建议通过肝活组织检查明确诊断。

♦  血清肝纤维化标志物和评分系统以及肝脏瞬时弹性检测可以用于排除NAFLD 患者存在进展期肝纤维化，并可用于随访监测肝纤维化的进展。这些无创诊断方法即使联合应用对间隔纤维化和早期肝硬化诊断的准确性也较低，建议用肝活组织检查证实。

♦  当无创性检测方法不能判断脂肪性肝炎或血清生物化学指标异常的病因时，建议用肝活组织检查协助诊断。在将隐源性肝硬化归因于NAFLD 肝硬化时需认真排除其他原因。

NAFLD的防治策略

♦ 提倡给NAFLD 患者提供包括健康饮食、加强锻炼和修正不良行为的生活方式干预的指导，NAFLD 患者1年内减重5% 以上可以改善血清生物化学指标和肝脏组织学病变。

♦ 饮食指导应兼顾限制能量摄入、调整膳食结构和避免不良膳食行为。通过低热量饮食伴或不伴体育锻炼来减轻体质量，通常都可以减少肝脏脂肪沉积。

♦  中等量有氧运动和（或）阻抗训练均可降低肝脏脂肪含量，可根据患者兴趣以能够长期坚持为原则选择训练方式。

♦ NAFLD 患者虽要限制饮酒量，并严格避免过量饮酒；多饮咖啡和茶可能有助于NAFLD 患者康复。

♦除非有肝功能衰竭和失代偿期肝硬化，NAFLD/NASH 患者可以安全使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、ω-3 多不饱和脂肪酸、他汀、二甲双胍、吡格列酮等药物治疗代谢和心血管危险因素。

♦  肝活组织检查证实的单纯性脂肪肝患者仅需通过饮食指导及体育锻炼来减轻肝脏脂肪沉积，NASH 特别是合并显著肝纤维化患者则需应用保肝药物治疗。

♦  高度疑似NASH 或进展期肝纤维化但无肝活组织检查资料的NAFLD 患者，也可考虑应用保肝药物治疗。

♦  至今尚无公认的保肝药物可推荐用于NASH 的常规治疗，双环醇、水飞蓟素（宾）、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂、维生素E等对NASH的治疗效果有待进一步临床研究证实。

♦  目前尚未明确保肝药物治疗的最佳疗程，建议选择1种保肝药物，连续使用1年以上。如果用药6个月血清氨基酸转移酶仍无明显下降则建议改用其他保肝药物。

♦  治疗肥胖、MetS 和T2DM 的减肥手术可改善NASH 患者的肝组织学表现，但目前无足够证据推荐减肥手术治疗NASH。

♦  NAFLD/NASH 不是肥胖症患者减肥手术的禁忌证，除非有明确的肝硬化。

♦  NASH 相关终末期肝病和肝细胞癌患者可以进行肝脏移植手术，肝脏移植总体生存率与其他病因肝脏移植相似，但是肝移植术后心血管相关病死率较高。