呼吸系统疾病的病人护理措施

作者：刘明莉  北京市通州区中西医结合医院

呼吸系统疾病的常见症状：

1、咳嗽与咳痰

2、肺源性呼吸困难

3、咯血

4、胸痛

（一）学习目的：

1、掌握咳嗽、咳痰、咯血、肺源性呼吸困难和胸痛的概念、护理评估、护理措施。

2、熟悉常见症状的护理诊断/问题。

3、了解咳嗽、咳痰、咯血、肺源性呼吸困难和胸痛的护理目标和护理评价要点。

（二）学习重点和难点：

重点：咳嗽与咳痰、咳血、胸痛和肺源性呼吸困难的护理评估、护理诊断及合作性问题、护理措施

难点：咳嗽咳痰身体状况的评估和护理措施

（三）定义：

咳嗽(cough)：

      1、是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。

咳痰(expectoration)：

1是指借助咳嗽将气管、支气管内的分泌物从口腔排出体外的动作。

咳嗽咳痰：

1、【护理评估】

2、【常见护理诊断/问题】

3、【护理目标】

4、【护理措施】

5、【护理评价】

【护理评估】：

1、健康史：有无呼吸道、心血管疾病等病史；有无         受凉、劳累、吸入过敏原等诱因；      

2、身体状况

3、心理-社会状况：频繁剧烈的咳嗽造成烦躁失眠、抑郁、焦虑

4、辅助检查：血常规、痰液检查、 X线检查、血气

身体状况：

1 、咳嗽与咳痰的特点

1) 咳嗽的时间

发作时间：

1、突然发作的咳嗽；

2、长期反复发作的慢性咳嗽、晨起体味改变时咳嗽加剧

3、夜间平卧时咳嗽加剧

常见疾病：

1、吸入刺激性气体、急性咽喉炎症气管、支气管异物

2、慢性支气管炎、慢性脓肿等

3、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等

4、肺结核、左心衰竭

2)咳嗽的音色

音色：

1、金属音

2、声音嘶哑

3、声音低调或无声

常见疾病：

1、支气管腔狭窄或受压等情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤

2、声带、喉部病变

3、极度虚弱或声带麻痹

3) 痰的性状

分为粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性及血性等（七彩痰）

白:  一般,长丝为白色念珠菌

黄:  细菌

绿:  绿脓杆菌

锈:  链球菌

砖:  肺炎克雷伯

棕:  阿米巴

墨:  烟曲霉菌

痰有恶臭味，提示肺部厌氧菌感染。

2 、 评估要点

呼吸音的改变:干、湿啰音

干啰音：支气管狭窄

湿罗音：支气管炎、肺炎、肺结核、肺淤血

生命体征及意识状态：发热、意识障碍

皮肤、粘膜：发绀、皮肤温暖多汗

常见问题：

1、清理呼吸道无效  与痰液黏稠、疲乏、胸痛、意识障碍等导致无效咳嗽有关

2、睡眠形态紊乱  与夜间咳嗽、咳痰有关

3、潜在并发症：窒息、自发性气胸

目标：

1、病人能够有效咳嗽排痰， 保持呼吸道通畅

2、病人睡眠状况改善

3、病人未发生并发症

措施：

一般护理

1、促进有效排痰

2、病情观察

3、心理护理

一）一般护理

1.环境：整洁、舒适、安静，空气新鲜，适宜的室温（18~20℃）与湿度（50%~60%）

2.休息与体位

3.饮食护理：高蛋白、高维生素、足够热量、清淡饮食，充足水分（1.5L/d以上）

（二）促进有效排痰

     1.深呼吸和有效咳嗽

      2.胸部叩击与胸壁震荡

      3.湿化气道

      4.体位引流

      5.机械吸痰

1.深呼吸和有效咳嗽  适用于神志清醒尚能咳嗽的人

 有效咳嗽的方法：

①体位：坐位或立位;

②缓慢深吸气,在深吸气后屛住呼吸几秒，续而咳嗽2-3次，咳嗽时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助咳嗽

③停止咳嗽，缩唇将余气尽量呼出。

2.湿化气道  适于痰液粘稠难以咳出者。

 方法：超声雾化吸入法和蒸气吸入法；

常用湿化剂：蒸馏水、生理盐水、低渗盐水   （0.45%），同时可加入药物。

3.胸部叩击与胸壁震荡  

  适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力的病人。

  禁忌：咳血、低血压、肺水肿、未经引流的气胸、肋骨骨折及有病理性骨折史者。

胸部叩击方法：

胸部叩击的注意事项：

1）、操作前准备：向病人解释；监测生命体征，明确病变部位。

2）、叩击时应避开乳房和心脏，勿在骨突起部位进行，避开钮扣、拉链。

3）、操作部位、力度、时间和病情观察：从肺底自下而上、由外向内，叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜；

4）、每次时间以5~15分钟为宜，每分钟120-180次

5）、宜在餐后2小时至餐前30分钟完成；

 4.体位引流 ：

   适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液而排出不畅时。

（1）确定引流体位

 湿罗音集中的部位、胸片提示病灶所在的肺叶或肺段；病人自身体验——何种姿势有利于咯痰。

原则：使病变部位处于高处，引流支气管开口向下，使病变部位处于有效的引流位置。

5.机械吸痰  

  适用于无力咳嗽而痰液量多粘稠、意识不清或排痰困难者。

途径：口腔、鼻腔、气管插管或气管切开处

机械吸痰注意事项：

1）、吸引时间<15s/次，两次间隔3min以上。

2）、吸痰前中后适当提高吸入氧浓度，避免吸痰引起低氧血症，如SpO2低于85%立即停止吸痰操作。

3）、吸痰管大小合适，抽吸压力适当，吸痰管前端用生理盐水湿润，插入深度以15~20cm为宜。

4）、严格无菌操作，正确使用一次性吸痰管。

5）、定时吸痰防止痰栓形成。

6）、吸痰时观察痰液性质和病人反应。