肺栓塞以及急性的肺源性心脏疾病的治疗

作者：方丽波 首都医科大学附属复兴医院

【治疗】（一）常规的治疗方法通常涉及卧床休息。

为了达到镇静和止痛的效果，推荐使用安定和哌替啶。

在出现肺水肿的情况下，推荐使用正压供氧方法。

胸腔内的积液是可以进行抽液的。

依据心律失常的具体特性来选择合适的治疗方案。

当出现严重的呼吸不畅或肺部水肿时，可以采用氨茶碱250mg与50%葡萄糖20ml的稀释液进行缓慢的静脉注入。

对于病情严重的患者，可以给予氢化可的松200mg~300mg的静脉滴注治疗。

（二）在抗休克的情况下，通过静脉滴注多巴胺，初始剂量为0.3mg/min，但剂量可以增加至1mg/min；如果反应不佳，可以考虑添加间羟胺。

当心率在120次/min至130次/min之间时，可以选择使用异丙肾上腺素，并以2 g/min的速度进行滴注；如果出现严重的室性心律不齐，应当格外小心。

输液的量必须被严格限制，一天的输液量不应超过1000ml至1500ml之间。

（三）如果抗凝治疗没有禁忌症，应立刻使用肝素进行抗凝，这样可以降低肺栓塞复发的风险；由肺梗塞导致的咯血并不是抗凝治疗的禁忌。

肝素首先以1.0mg/kg的剂量通过静脉注入，然后通过静脉滴注50mg/4h~6h的方式，成功地将试管法的凝血时间延长到正常值的两倍。

通常，肝素的使用时间为7d~10d，建议转为口服抗凝剂，当这两种药物重叠1d~2d时，凝血酶亢的时间会增加一倍。

除非患者还存在静脉血栓的形成基础，通常的抗凝治疗周期是6周，但在必要的情况下，这个周期可以延长半年。

（四）在溶栓治疗中，推荐使用链激酶或尿激酶进行静脉注入。

链激酶在生物体内首先将前活化素转化为活化素，然后活化素进一步将纤维蛋白溶酶原转化为纤维蛋白溶酶。

尿激酶的直接影响导致纤溶酶活性增强，进而转化为纤溶酶。

纤溶酶导致纤维蛋白的溶解。

大剂量的链激酶有能力被吸附并渗透进新鲜的血块，从而导致血栓从其内部被溶解。

首剂用量为25 万 U，需要加入100ml的生理盐水并静脉滴注20分钟至30分钟，随后每小时静滴10至15 万 U，持续时间为48小时至72小时。

尿激酶首次以4000U/kg的剂量静脉滴注，持续时间为半小时；接着，采用每小时静脉滴注4000U/kg的方式，持续24小时至48小时。

停止了溶血栓的治疗，并随后采用肝素进行抗凝疗法，以避免血栓的再次形成。

溶栓治疗存在导致出血的风险，除非涉及到大块的肺栓塞，通常不建议使用。

在链激酶的使用过程中，经常会出现如寒战、发热等过敏症状，此时可以考虑静脉滴注氢化可的松或地塞米松。

表162详细列出了溶栓疗法的禁忌症。

表16-2列出了溶栓疗法的主要禁忌症和绝对禁忌症。在活动引起的内出血2个月以内的脑血管意外或其他颅内活动性病变中，主要的相对禁忌症是近10天内进行过大的手术、分娩、脏器活动或穿刺等。最近，有严重的胃肠出血，最近有严重的外伤收缩压gt；压力为26.7kPa（200mmHg），对应的舒张压为gt；最近出现了轻微的外伤，这是13.3kPa（100mmHg）的次要相对禁忌症,涵盖了心肺复苏、右心房血栓和细菌性心内膜炎，以及肝、肾疾病伴随凝血功能障碍的妊娠年龄gt；对于75岁的视网膜出血患者（五），在面对可能威胁生命的大型栓塞，尤其是肺总动脉或肺动脉的左右分支主干的栓塞时，可以考虑进行紧急手术，通过切开动脉来移除血栓。

鉴于手术的高死亡率，这种方法并不常被采用。

【预防】为了避免肺动脉栓塞的发生，关键是要避免静脉内的全栓生成和脱落。

对于可能导致静脉血栓形成的原因，我们需要采纳适当的应对策略:

对于长时间需要卧床的病人，建议进行主动或被动的下肢活动，并在手术后尽快下床，同时腹部的绷带不应过于紧绷。

如果检测到下肢存在血栓性静脉炎，应立即采取相应措施，并在必要情况下进行抗凝治疗。

如果多次出现肺栓塞的情况，可以考虑进行静脉近端结扎手术。