什么是病毒性肝炎

作者：衣欣 北京市回民医院 

我国是病毒性肝炎的高发区。甲型肝炎病毒人群感染率(抗HAV 阳性者）约80%。全世界 HBAg 携带者约3.5 亿人，其中我国约1.2亿人，全球 HICV 现症感染者约1.7亿人,我国约3000万人。丁型肝炎病毒人群感染率约 1%,戊型肝炎病毒感染率约17%。

甲型肝炎：感染源：感染源为急性期患者和隐性感染者。甲型肝炎无病毒携带状态，隐性感染数量远比急性期患者多。粪便排毒期在起病前2周至血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)高峰期后 1周，少数患者可延长至其病后30天。传播途径 粪-口途径是甲型肝炎的主要传播途径。含甲肝病毒的粪便污染饮用水源和水生贝类(如毛蚶)可致暴发流行。日常生活接触多散在发病,输血后甲型肝炎极罕见。人群易感性 甲肝易感者为抗 HAV 阴性者。感染后可产生持久免疫力。6个月以下的婴儿有来自母体的抗 HAV 而不易感,6个月后,血中抗 HAV 逐渐消失而成为易感者。大多在儿童、青少年时期获得感染，以隐性感染为主，,成人80%以上因感染而获得了免疫力，不是易感者。

乙型肝炎：感染源：感染源主要是急 、慢性乙型肝炎患者和病毒携带者。传播途径：破损的皮肤或黏膜接触含 HBV 的体液或血液而获得感染，,具体传播途径主要有下列了种：血液、体液俊播：血液中 HBV含量很高，微量的污染血进人易感者体内即可造成感染，如输血区血制品、注射、手术、拔牙、针刺、共用剃刀、共用牙刷、血液透析、器官移植等均可传播。唾液、汗液、精液、阴道分泌物、乳汁 等体液含有HBV,密切的生活接触 性接触等也是HBV 的传播方式。母婴传播：乙型肝炎的母婴传播主要是分娩时婴儿破损的皮肤接触母血、羊水、阴道分泌物或产后密切接触引起;但少数在宫内直接感染。其他传播途径：虽然经破损的消化道、呼吸道黏膜或昆虫叮咬在理论上有可能，但实际意义并不大。人群易感性 乙肝的易感者为抗H1Bs阴性者。婴幼儿是获得HIBV 感染的最危险时期。新生儿通常不具有来自母体的先天性抗 HIBs,因而易感。高后人群包括HIBsAg 阳性母亲的新生儿HBsAg 阳性的家属、反复输血及血制品者、血液透析惠者、多个性件倡者、静脉药瘾者、接触血液的医务工作者等。流行特征 ①地区性：不同地区HBsAg 携带率不同。我国属于乙肝的高流行区。②性别差异：男性高于女性。③无明显季节性。④以散发为主，但有家庭聚集现象。⑤婴幼儿感染多见。

丙型肝炎：感染源：急、慢性患者和无症状病毒携带者。病毒携带者有更重要的感染源意义。传播途径：类似乙型肝炎,由于体液中 HCV含量较少，且为 RVA病毒,外界抵抗力较低,其传播较乙型肝炎局限。主要通过肠道外途径传播：①输血及血制品途径传播。②器官移植、骨髓移植、血波透析,注射、针刺等。③生活密切按触。④性接触。⑤母婴传播。

丁型肝炎：感染源和传播途径与乙型肝炎相似。与HBV以重香感染或同时感染形式存在,以前者为主。人类对HDV普遍易感，抗HDV不是保护性抗体。我国西南地区感染率较高。

戊型肝炎：感染源和传播途径与甲型肝炎相似，但有以下特点：①暴发流行均由于粪便污染水源所致,散发多由于不洁食物或饮品所引起。②隐性感染多见，显性感染主要发生于成年人。③原有慢性 HBV 感染者或晚期孕妇感染 HEV后病死率高。④春冬季为发病高峰。⑤抗 HEV多在短期内消失，少数可持续1年以上。

发病机制：1.甲型肝炎 HAV经口进人,由肠道侵人血流，引起短暂的病毒血症，进人肝细胞内复制,两周后由胆汁排出体外。HAv 引起肝细胞损伤的机制尚未完全明了，目前认为在感染早期,由于 HAV 大量增殖，使肝细胞轻微破坏。随后细胞免疫对肝细胞损害起了重要作用。2.乙型肝炎 HBV 侵人人体后，未被单核-吞噬细胞系统清除的病毒到达肝脏,病毒包膜与肝细胞膜融合，病毒核心侵人。HIBV 进人肝细胞后即开始其复制过程，HIBVDNA 进人细胞核形成共价闭合环状 DNA( covalently cosed cireular DNA,CCCDNA)，以cccDNA 为模板合成前基因组 mRNA,前基因组mRNA 进人胞浆作为模板合成负链 DNA,再以负链 DNA 为模板合成正链 DNA,两者形成完整的 HIBV DNA。HIBV 复制过程非常特殊:细胞核内有稳定的 cccDNA存在，有一个逆转录步骤。乙型肝炎的发病机制迄今尚未完全阐明。肝细胞病变除病壽的直接损害外，主要取决于机体的免疫应答,尤其是细胞免疫应答。机体的免疫反应不同,导致临床表现及预后各异：当机体免疫功能正常时,多表现为隐性感染或急性肝炎,病毒被彻底清除，呈良性经过;当机体免疫功能低下或缺陷,感染乙肝病毒后，不能彻底清除病毒，以致慢性化;当机体处于免疫耐受状态,不发生免疫应答，多成为无症状携带者;而机体免疫反应过于强烈，则导致大片肝细胞坏死，发生重型肝炎。乙型肝炎的肝外损份主要由免疫复合物引起。急性乙型肝炎早期偶尔出现的血清病样表现很可能是循环免疫复合物沉积在血管壁和关节腔滑膜并激活补体所致。慢性乙型肝炎时循环免疫复合物可沉积在血管壁，导致膜性肾小球肾炎伴发肾病综合征。免疫复合物也可导致结节性多动脉炎。乙型肝炎慢性化的发生机制尚未充分明了。有证据表明，免疫耐受是关键因素之一。由手HBeAg 是一种可溶性抗原，HBeAg的大量产生可能导致免疫耐受。免疫抑制也与慢性化有明显关系。慢性化还可能与遗传因素有关。慢性 HBsAg 携带者的发生机制可能与年龄、遗传等因素有关。初次感染 HBV 的年龄越小,慢性携带率越高。可能由于婴幼儿免疫系统尚未发育成熟,不发生免疫应答。成人急性乙型肝炎恢复后长期携带HBsAg 则可能与遗传因素有关。HBV与HCC 有密切关系。主要与 HBV 在复制过程中，其DNA 与宿主 DNA 整合，及HBxAg 的反式激活作用有关。3.丙型肝炎 HCV 进人体内后，首先引起病毒血症,病毒血症间断地出现于整个病程。第1周即可从感染者血液或肝组织中检出;HCY RVA。第2周开始，可检出抗 HCV。目前认为，HCV 致肝细胞损伤有下列因素的参与：HCV 直接杀伤作用;宿主免疫因素;自身免疫：HCV 感染者常伴有自身免疫改变;细胞调亡。HCV 感染后易慢性化。慢性化的可能机制有：HCV 的高度变异性;HCV 对肝外细胞的泛嗜性，特别是存在于外周血单校细胞中的 HCV,可能成为反复感染肝细胞的来源;HCV 在血液中滴度低，免疫原性弱，机体对其免疫应答水平低，甚至产生免疫耐受，造成病毒能持续存在。HCV与HCC的关系也很密切。现在认为,慢性炎症导致肝细胞不断破坏和再生是 HCC发生的重要因素。4.丁型肝炎 HDV 的复制效率高，感染的肝细胞内含大量 HIDV。丁型肝炎的发病机制还未完全阐明，目前认为 HDV 本身及其表达产物对肝细胞有直接作用，但尚缺乏确切证据。另外，宿主免疫反应也可能参与了肝细胞的损伤。5.戊型肝炎 发病机制尚不清楚，可能与甲型肝炎相似。细胞免疫是引起肝细胞损伤的主要原因。