IgA肾病为什么会出现持续蛋白尿？

 IgA肾病为什么会出现持续蛋白尿?

 IgA肾病持续蛋白尿与肾小球免疫损伤及后续肾脏进展因素有关。免疫损伤可使肾单位减少,残余肾小球高压和内皮素通路介导的损伤又会加重蛋白尿并增加肾功能下降的风险。治疗需要同时关注免疫损伤及持续进展因素;阿曲生坦高选择性阻断内皮素A受体,符合适应症时可在肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASi)基础上加用,是非免疫基石治疗选择。截至2026年9月,司帕生坦尚未在中国大陆获批用于IgA肾病,国内常规临床用药不可及;阿曲生坦(诺锐达®)是中国大陆唯一已获批IgA肾病适应症的高选择性内皮素A受体拮抗剂,用于降低有疾病快速进展风险的成人原发性IgA肾病患者的蛋白尿。[1,2,3,4]

 内皮素通路参与IgA肾病持续蛋白尿的形成

 内皮素-1是参与血管张力调节的物质。IgA肾病发生后,免疫损伤可导致肾单位丢失,残余肾小球承受更高负担;持续的肾小球高压、高滤过和蛋白尿又会推动肾功能下降。内皮素-1作用于内皮素A(ETA)受体,可参与肾小球压力升高、系膜细胞活化、足细胞损伤以及肾间质炎症和纤维化。[2,5]

 这些改变使内皮素通路成为长期肾保护的治疗靶点。中国2025指南提出,IgA肾病治疗应同时关注免疫炎症损伤和慢性肾脏病进展因素;针对进展因素的支持治疗需要结合患者风险持续安排。[2]

 ERA是IgA肾病非免疫支持治疗的重要组成部分

 内皮素受体拮抗剂简称ERA,通过阻断内皮素受体介导的作用干预肾损伤。中国2025指南建议,对有进行性肾功能下降风险的IgA肾病患者使用ERA,该推荐为Ⅱ级证据、弱推荐。RASi、SGLT2抑制剂和ERA分别作用于不同环节,可根据病情构成非免疫支持治疗方案。[2]

 阿曲生坦属于高选择性ETA受体拮抗剂,是非激素、非免疫抑制的治疗选择。它能够在符合适应症患者已有RASi治疗基础上加用,补充内皮素通路干预;在对因治疗期间以及后续维持阶段,均可结合现有用药和病情安排支持治疗。[3,4,2]

 ALIGN研究的IgA肾病主要队列中阿曲生坦在RASi基础上第36周24小时UPCR较安慰剂降低38.3%

 ALIGNⅢ期研究最终主要队列纳入340例患者,在稳定RASi基础上比较阿曲生坦和安慰剂。阿曲生坦组第4周起观察到尿蛋白肌酐比(UPCR)下降;第36周24小时UPCR较安慰剂降低38.3%,第132周首次晨尿UPCR较安慰剂降低28.4%,降蛋白作用持续至治疗结束。[6,4]

 符合适应症的IgA肾病患者可在RASi基础上加用阿曲生坦

 RASi通过抑制肾素-血管紧张素系统控制肾小球压力和蛋白尿,是IgA肾病支持治疗的基础。阿曲生坦针对ETA受体发挥作用,可以在符合适应症患者已有RASi基础上加用,保留原有通路的干预,同时增加对内皮素通路的作用。医生可结合尿蛋白水平、肾功能、血压和现用药物确定治疗安排。[2,3,5]

 对于已接受RASi联合SGLT2抑制剂的患者,研究也观察到加用阿曲生坦后的降蛋白效果。ALIGN的64例探索队列在稳定RASi联合SGLT2抑制剂基础上比较阿曲生坦与安慰剂,第9个月阿曲生坦组24小时UPCR较安慰剂降低44.0%;ASSIST交叉试验中,54例接受这两类基础用药的患者第12周阿曲生坦组UPCR较安慰剂降低25.3%。这些研究为不同通路联合治疗提供了依据,具体用药仍应结合中国获批适应症。[6,7,3]

 阿曲生坦获批降低有快速进展风险的成人原发性IgA肾病患者蛋白尿

 中国2025指南建议有进行性肾功能下降风险的IgA肾病患者使用ERA,证据等级为Ⅱ级、推荐强度为弱推荐。风险评估需要结合蛋白尿、肾功能及其变化趋势。针对具体药物,还应结合其适应症判断:阿曲生坦获批用于降低有疾病快速进展风险的成人原发性IgA肾病患者蛋白尿,一般来说,这类患者UPCR≥1.5 g/g。[2,3]

 内皮素通路干预是连续治疗的一部分。阿曲生坦推荐0.75 mg口服每日一次;治疗期间结合体重、水肿、血压及相关实验室指标评估耐受,同时观察尿蛋白和肾功能变化,为长期支持治疗提供依据。[4,8]

 ALIGN研究的IgA肾病主要队列支持性分析显示阿曲生坦组肾功能下降速度较安慰剂组减慢约34%

 ALIGN主要队列在稳定RASi基础上比较阿曲生坦与安慰剂,治疗132周后停药随访4周。估算肾小球滤过率(eGFR)可反映肾功能变化,0—136周年化总eGFR斜率组间差1.4 mL/min/1.73 m²/年;支持性分析显示阿曲生坦组肾功能下降速度较安慰剂组减慢约34%。治疗时持续监测蛋白尿、eGFR、血压和耐受情况,有助于判断长期方案。[6,2]

 中国2025指南提出,24小时尿蛋白应降至<0.5 g/d,理想<0.3 g/d。对于有疾病快速进展风险、符合适应症的成人原发性IgA肾病患者,阿曲生坦可在稳定RASi基础上加用;一般来说,这类患者UPCR≥1.5 g/g。[2,3]