治疗蛋白尿要虚实结合

作者：王志男 世纪坛医院

蛋白尿是衡量肾脏是否健康的指标之一，蛋白尿的产生，是由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重吸收作用减弱，也就是放生了某些病变而导致的。健康人尿中蛋白质的含量很少，蛋白质定性检查时，呈阴性反应。当尿中蛋白质含量增加，普通尿常规检查即可测出，称蛋白尿。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，则称为大量蛋白尿。
蛋白尿的初步治疗可以应用缬沙坦胶囊、贝那普利片、黄葵胶囊来治疗，必要的时候应用强的松和环磷酰胺来治疗。中药可以用金缨子、桑螵蛸、黑大豆、黄芪、山药、白茅根、五倍子、蝉蜕、芡实、鸟不宿等，都是不错的选择。
但是降低蛋白尿不是重点，更重要的是要查明蛋白尿是如何产生的，有没有更严重的健康隐患。我们都知道，蛋白尿是肾小球滤过膜遭到破坏后血液中的白蛋白外漏的结果。肾小球滤过膜由内皮细胞、肾小球基底膜和足细胞构成，葡萄糖和脂质代谢紊乱、高血压、微炎症、免疫紊乱及其他因素在发病机制中相互交织，我以多年的治疗经验，用中医方法，在治疗CKD的基础上，针对蛋白尿产生的机理，又总结出了以下经验仅供参考。
首先肾小球滤过膜保证白蛋白不能滤过，与“肾藏精”的理论相通，蛋白尿的出现主要责之于肾气虚弱，肾失封藏。原发性肾小球病与免疫紊乱相关，继发性肾小球病多由代谢性疾病导致，肠道菌群失调促进CKD的进展，免疫紊乱、代谢紊乱、肠道菌群失调等，属于中医脾虚范畴，因此蛋白尿因脾肾气虚而精气外泄，是病机之本。
而湿热瘀血是病机之标：正常生理功能的减退属于本虚，病理变化的出现即为标实，认为“实”主要与“湿热”“瘀血”相关，提出“湿热不除，蛋白难消；瘀血不去，肾气难复”的学术观点。
自拟经验方，辩证为虚证：气阴两虚证和脾肾阳虚证为两个常见的虚证。用以益气健肾汤方，黄芪、太子参、生地黄、女贞子、旱莲草共奏益气养阴之功，益母草、当归、莪术、地龙养血活血通络，石韦清热利湿;补阳健肾汤方中淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子温肾阳，红景天、女贞子、山药益气阴，益母草、当归、莪术养血活血，猪苓利水渗湿。若辩证为实证:肾小球肾炎是一种免疫性疾病，治疗时清除抗原很关键，清除外源性抗原以清热利湿为主，上呼吸道感染和泌尿系感染是诱发和加重CKD导致蛋白尿增加的因素，清除湿热才能收到好的疗效，创制了清热健肾汤和清热通淋汤，二者病性均为湿热，但病位不同，故用药有所不同，充分体现了刘宝厚“病位病性辨证”的学术思想。
举一典型医案：患者刘某，女，30岁，2020年11月8日初诊。诉全身乏力10月余。诊断为：虚劳病（西医称为慢性肾小球肾炎）。治疗：益气养阴、活血化瘀。处方：中成药为益气健肾胶囊、蛭龙通络胶囊。
汤药：生地黄20g，白茅根30g，忍冬藤30g，女贞子15g，金钱草30g，牛膝15g，杜仲15g，防风15g，小蓟30g，丹皮15g，白鲜皮15g，延胡索15g，蒲公英30g，28服，水煎服。
    半月后二诊：仍乏力，白带多。中成药不变，汤药调整：泽兰15g，山萸肉15g，生地黄20g，土茯苓30g，杜仲15g，牛膝15g，地榆15g，忍冬藤30g，山药15g，28服，水煎服。1个月后乏力减轻，饮食睡眠好转。中成药不变，汤药：熟地黄20g，山药15g，山萸肉15g，地榆15g，川芎10g，当归15g，土茯苓30g，牛膝15g，杜仲15g，忍冬藤30g，泽兰15g，香附15g，28服，水煎服。后诸症好转，复查尿常规红细胞（+），尿蛋白（+），继服如上药8周。各项指标均接近正常。
    该患者乏力，纳差，眠差，腰酸困，舌红苔少，脉沉细，证属气阴两虚，治以补益气阴，方用益气健肾胶囊，尿蛋白阳性，选用蛭龙通络胶囊，并有尿潜血阳性，汤药以补脾肾、活血止血为主，并根据临床表现，不断调整用药。益气健肾胶囊和蛭龙通络胶囊连服数月。“守方”治疗，刘宝厚认为疾病的形成是一个病理因素由量变到质变的过程，疾病的治疗同样是一个病理损害由量变到质变消除的过程，不能追求短期疗效，因此治疗蛋白尿必须从整体出发，缓慢取效，达到“疏其血气，令其调达，而致和平”的状态。