过敏性脉管炎

作者：韩霄 北京丰台医院

过敏性血管炎（hypersensitivity angiitis）是一类以嗜酸性粒细胞性血管炎为特点的血管炎症疾病，发病机制尚不明确。过敏原一般是由一些自身免疫病、淋巴增殖性疾病或肿瘤、系统性脉管炎或其他的一些疾病引起的，它们都是由不同的病因引起的，它们在皮肤上的表现和全身的表现都很类似，它们的病理学变化也很类似，其病因大多与 III类过敏相关。

【症状】

多为急性期，主要是由于暴露于某些病因而引起的，如斑丘疹、结节、瘀斑、大疱、坏死性溃疡等；患者还会出现发热、肌痛、关节痛等系统性的临床表现。症状轻重不一，轻则出现少量红疹，重则出现蛋白尿、血尿、肾功能不全、末梢神经炎、肺炎等全身病变。

【补充检测】

在临床上，没有明显的异常变化，但血液中的补体水平升高、补体水平降低、以及偶尔出现的嗜酸粒细胞增加等。在病理学上，可见微静脉、微动脉和毛细血管壁的大量嗜酸性粒细胞和淋巴细胞的侵润，可见大量的白色细胞核和大量的纤维状的病变。

【鉴定】

由于其缺乏特定的临床症状和实验室的影像学特征，所以很难确诊。如果在皮活检中发现了血管炎的症状，并且能够寻找到致病因的药品或者化学物质，并且在几天或者几个星期之内就会自行消退。美国风湿协会（ACR)90年代超敏感型脉管炎的临床分型为：①患者年龄>16周岁，②既往用药；③皮肤呈凸起型，受力后不退色；④斑丘疹（单发或多发，大小不一，扁平，向外突出）；⑤组织病理检查发现，在毛细、毛细、周围有嗜酸性白血球的分布。只要有3种以上的情况，就可以确诊为超敏感型脉管炎。但是也有一些病人没有找到诱因，但是他们的临床表现却是长期存在的，这就需要和过敏性紫癜、冷球蛋白血症和显微镜下多血管炎相区别了。

【治愈】

这种疾病在消除了致病因素后可以自我控制，需要制定个性化的治疗计划。首先应该避免暴露于疑似变应原的药品和化学物质中，如果出现了感染则要及时进行抗菌治疗脏损害或皮损较重可用GC,泼尼松30～60mg/d。对无皮肤溃疡的下肢皮肤血管炎可试用秋水仙碱0.5mg,2～3次/日。上述第六章血管炎病治疗无效或活动性病例还可试用氨苯砜,75～150mg/d。对皮肤坏死或GC不能耐受者可用CTX或硫唑嘌呤。

第九节 贝赫切特病(白塞病)

贝赫切特病(Behcet’s disease,BD,也称白塞病)是1937年土耳其Behcet教授首先描述的一种以口腔和外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征,并累及多个系统的慢性疾病。病情呈反复发作和缓解的交替过程,部分患者因眼炎遗有视力障碍,除少数因内脏受损死亡外,大部分患者的预后良好。

本病根据其内脏系统的损害不同而分为血管型、神经型、胃肠型等。血管型指有大、中动脉和(或)静脉受累者；神经型指有中枢或周围神经受累者；胃肠型指有胃肠道溃疡、出血、穿孔等。

【流行病学】

本病有较强的地区性分布,多见于地中海沿岸国家、中国、朝鲜、日本。调查证明各地区的患病率(每10万人口)大致如下:土耳其(北部)100～370,伊朗15,中国北方110,美国6.6,英国0.6。本病男性发病略高于女性。我国则以女性略占多数,但男性患者中眼葡萄膜炎和内脏受累较女性高3～4倍。

【病因和发病机制】

不明确,可能与遗传因素及病原体感染有关。

【病理】

在皮肤黏膜、视网膜、脑、肺等受累部位可以见到血管炎改变。血管周围有炎症细胞浸润,严重者有血管壁坏死,大、中、小、微血管(动、静脉)均可受累,出现管腔狭窄和动脉瘤样改变。

【临床表现】

(一)基本症状

1.口腔溃疡 每年发作至少3次,发作期间在颊黏膜、舌缘、唇、软腭等处出现不止一个的痛性红色小结,继以溃疡形成,溃疡直径一般为2～3mm。有的以疱疹起病,约7～14天后自行消退,不留瘢痕。亦有持续数周不愈最后遗有瘢痕,溃疡此起彼伏。本症状见于98％以上的患者,且是本病的首发症状,它被认为是诊断本病最基本而必需的症状。

2.外阴溃疡 与口腔溃疡性状基本相似,只是出现的次数较少,数目亦少。常出现在女性患者的大、小阴唇,其次为阴道,在男性则多见于阴囊和阴茎,也可以出现在会阴或肛门周围,约80％的患者有此症状。

3.皮肤病变 呈结节性红斑、假性毛囊炎、痤疮样毛囊炎、浅表栓塞性静脉炎等不同表现。其中以结节性红斑最为常见且具有特异性,见于70％的患者,多见于下肢的膝以下部位,对称性,每个至少像铜板样大,表面呈红色的浸润性皮下结节,有压痛,分批出现,逐渐扩大,7～14天后其表面色泽转为暗红,有的可自行消退,仅在皮面留有色素沉着,很少有破溃。

另一种皮疹为带脓头或不带脓头的毛囊炎,出现于30％的患者,多见于面、颈部,有时躯干、四肢亦有。这种皮疹和痤疮样皮疹很难与正常人青春期或服用GC后出现的痤疮鉴别,故易被忽视。针刺后或小的皮肤损伤后出现反应也是BD一种较特异的皮肤反应。栓塞性浅静脉炎也常在下肢可以见到,急性期在静脉部位出现条形红肿、压痛症状,急性期后可以扪及索条状静脉。

4.眼炎 最为常见的眼部病变是葡萄膜炎,视网膜血管炎可造成视网膜炎,眼炎的反复发作可以使视力障碍甚至失明。男性合并眼炎的明显多于女性患者,尤其是年轻男性发病率更高,且多发生在起病后的两年内。前葡萄膜炎即虹膜睫状体炎伴或不伴前房积脓,对视力的影响较轻。视网膜炎使视神经萎缩,致视力下降。眼炎可先后累及双侧,有资料表明出现眼炎4年后50％以上的患者都有较严重的视力障碍。

(二)系统性症状

除上述基本症状外,部分患者因局部血管炎可引起内脏系统的病变,系统病变大多出现在基本症状之后。

1.消化道 出现在许多发作期患者,按症状出现的频率最多见腹痛并以右下腹痛为常见,伴有局部压痛和反跳痛,其次为恶心、呕吐、腹胀、纳差、腹泻、吞咽困难等。通过胃肠道X线检查、内镜检查及手术探查都证实消化道的基本病变是多发性溃疡,可见于自食管至降结肠的任一部位,其发生率可高达50％。重者合并溃疡出血、肠麻痹、肠穿孔、腹膜炎、瘘管形成、食管狭窄等并发症,甚至可因此死亡。

2.神经系统 见于20％的患者,除个别外都在基本症状出现后的数月到数年内出现。脑、脊髓的任何部位都可因小血管炎而受损(即使在同一患者,神经系统可多部位受累),临床表现随其受累部位的不同而不同。患者多发病急骤,根据其症状可分为脑膜脑炎、瘫痪、脑干损害、良性颅内高压、脊髓损害、周围神经系统损害等类型。腰椎穿刺示有颅内压增高,脑脊液检查约80％有轻度白细胞增高,单核细胞、多核细胞各占一半,33％～65％有蛋白的升高,葡萄糖多在正常范围。脑CT对诊断有一定的帮助,脑磁共振检查对小病灶就更为灵敏。神经病变的复发率和死亡率都很高(病因未解除),约77％患者经治疗病情缓解,但仍遗有后遗症,死亡多出现在神经系统发病后的1～2年内。

3.心血管 本病血管病变所指的是大、中血管病变,见于10％的患者。大、中血管病变包括体内任何部位的大、中动脉炎和大、中静脉炎。

(1)大、中动脉炎:不论是体循环抑或是肺循环的动脉受累后可出现狭窄和动脉瘤,甚至在同一血管这两种病变节段性交替出现,大动脉受累较中动脉受累更为常见。大、中动脉受累的症状见大动脉炎(本章第二节)。

(2)大、中静脉炎:本病静脉受累的特点是除管壁炎症外尚有明显的血栓形成。大静脉炎主要表现为上、下腔静脉的狭窄和梗阻,在梗阻的远端组织出现水肿。上腔静脉梗阻者临床表现为颜面、颈部肿胀,上腔静脉压升高,胸腹壁曲张的静脉血流方向向下等。下腔静脉梗阻则出现腹水、下肢水肿、腹壁静脉曲张、Budd-Chiari综合征等。中静脉的血栓性静脉炎多见于四肢、尤其是下肢,亦见于脑静脉。浅表的静脉受累通过一般体检就能发现,深静脉炎引起下肢肿胀则有赖于局部血管造影方能确诊。北京协和医院追查了在该院就诊的6例贝赫切特病合并大、中静脉炎者,除1例失访外其余的均存活5年以上,但都丧失了劳动力。

大、中血管炎的诊断有赖于病史及细致的体格检查,血管造影、多普勒检查是明确诊断和受累范围的可靠检查。

(3)心脏:心脏受累不多。可出现主动脉瓣关闭不全、二尖瓣狭窄和关闭不全。另外,亦有合并房室传导阻滞、心肌梗死、心包积液的报道。

4.关节炎 关节痛见于30％～50％的BD患者,表现为单个关节或少数关节的痛、肿,甚至活动受限。其中以膝关节受累最为多见。大多数仅表现为一过性的关节痛,可反复发作并自限。偶尔可在X线上表现出关节骨面有穿凿样破坏,很少有关节畸形。

5.肺病变 并发肺部病变者较少见。肺的小动脉炎引起小动脉瘤或局部血管的栓塞而出现咯血、胸痛、气短、肺栓塞等症状。有肺栓塞者多预后不良。约4％～5％的患者可以出现肺间质病变,但严重者少见。咯血量大者可致命。

6.泌尿系统病变 表现为血尿(镜下或肉眼)、蛋白尿,均不严重,多为一过性,未有影响肾功能者。曾有学者对5例临床有肾受累表现者进行肾穿刺,发现其病理各不相同,2例为IgA肾病,1例为淀粉样变性,1例为局灶性肾小球硬化,1例为肾小球微小病变。有报道通过膀胱镜检查本病患者可在膀胱黏膜发现多发性溃疡。

7.附睾炎 约见于4.5％的患者。可以累及双侧或单侧,表现为附睾肿大、疼痛和压痛,在经适当的治疗后能完全消失。

8.其他症状 有部分患者在疾病活动或有新的脏器受损时出现发热,以低热多见。

(三)实验室检查

BD无特异血清学检查。其ANA谱、ANCA、抗磷脂抗体均无异常。补体水平及循环免疫复合物亦系正常,仅有时有轻度球蛋白增高,血沉轻至中度增快。PPD试验约40％强阳性。

(四)针刺反应

这是本病目前唯一的特异性较强的试验。它的做法是消毒皮肤后用无菌皮内针头在前臂屈面的中部刺入皮内然后退出,48小时后观察针头刺入处的皮肤反应,局部若有红丘疹或红丘疹伴有白疱疹则视为阳性结果。同时进行多部位的针刺试验时,有的出现阳性结果,但有的却为阴性。患者在接受静脉穿刺的检查或肌内注射治疗时,也往往出现针刺阳性反应。静脉穿刺出现阳性率高于皮内穿刺的阳性率。

【诊断】

本病的诊断标准如下:有下述5项中3项或3项以上者可诊为本病。

1.反复口腔溃疡指每年至少有3次肯定的口腔溃疡出现,并有下述4项症状中的任何两项相继或同时出现者。

2.反复外阴溃疡经医师确诊或本人确有把握的外阴溃疡或瘢痕。

3.眼炎包括前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、视网膜血管炎、裂隙灯下的玻璃体内有细胞出现。

4.皮肤病变包括有结节性红斑,假性毛囊炎,丘疹性脓疱疹,未用过GC、非青春期者而出现的痤疮样结节。

5.针刺试验呈阳性结果。

其他与本病密切相关并有利于本病诊断的症状有:关节炎/关节痛、皮下栓塞性静脉炎、深静脉血栓、动脉血栓或动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎、阳性家族史。

因本病的口腔溃疡、关节炎、血管炎可在多种结缔组织病出现,有时会造成鉴别诊断上的困难,如:Reiter综合征、Steven-Johnson综合征、系统性红斑狼疮、干燥综合征等都可以出现本病5个基本症状中的几个。即使是单纯的口腔溃疡有时亦与本病早期很难鉴别,因此详细病史和分析是至关重要的。

【治疗】

BD的治疗可分为对症治疗、眼炎治疗、血管炎治疗几个方面,然而任何一种治疗都不能取得根治的效果。

(一)对症治疗

根据患者的不同临床症状而应用不同的药物。

1.非甾体抗炎药主要对关节炎的炎症有疗效。

2.秋水仙碱对有关节病变及结节性红斑者可能有效,有时对口腔溃疡者也有一定疗效。剂量为0.5mg,每日3次。

3.GC制剂的局部应用 ①口腔溃疡者可涂抹软膏,可使早期溃疡停止进展或减轻炎症性疼痛；②眼药水或眼药膏对轻型的前葡萄膜炎有一定的疗效。

4.沙利度胺 对黏膜溃疡、特别是口腔黏膜溃疡有较好的疗效,每日剂量25～100mg,有引起胎儿海豹胎畸形的不良反应。

(二)内脏血管炎和眼炎的治疗

内脏系统的血管炎主要是应用GC和免疫抑制剂,可根据病变部位和进展来选择药物的种类、剂量和途径。现将GC和免疫抑制剂在本病中系统应用时剂量和方法分述如表9-6-4。上述药物都有其不良反应,尤其是长期服用者更需注意。服药期间必须根据临床表现而不断调整剂量,同时严密监测患者血象、肝肾功能、血糖、血压等。出现异常者应及时减量、停药或改用其他药物。

表9-6-4治疗贝赫切特病的药物用法和指征

GC

泼尼松(或泼尼松龙)：30～40mg/d口服；眼炎、血管炎,大量口腔溃疡、外阴溃疡伴发热、消化道溃疡。

甲泼尼龙：1000mg/d,静滴,连续3天；严重眼炎、中枢神经系统病变、严重血管炎。

免疫抑制剂

硫唑嘌呤：2～2.5mg/(kg.d)口服；眼炎、血管炎。

MTX：每周7.5～15mg口服；眼炎、血管炎。

CTX：1～2mg/(kg.d)或每月1g静滴；严重眼炎、中枢神经系统病变、严重血管炎。

环孢素：3～5mg/(kg.d)；顽固性眼炎。

雷公藤总甙：20mg,每日3次；眼炎、黏膜溃疡。

(三)手术

有动脉瘤者应结合临床而予切除。

【预后】

大部分患者预后良好。然而有眼病者可以使视力严重下降,甚至失明。近年来经早期积极对眼炎进行治疗,并预防健侧眼的受累,使失明有所减少,但仍有部分患者遗有严重的视力障碍。

胃肠道受累后引起溃疡出血、穿孔、肠瘘、吸收不良、感染等都是严重的并发症,死亡率很高。有中枢神经系统病变者死亡率亦高,存活者往往有严重的后遗症。大、中动脉受累后因动脉瘤破裂、心肌梗死等而出现突然死亡者亦非罕见。