浅谈心衰筛查与治疗

作者：邹广雷 首都医科大学附属复兴医院

在心衰的筛查、诊断、风险分层和治疗中，心脏超声和利钠肽具有重要地位。

近期，欧洲心脏病学会心衰协会发表共识文件，对临床工作中二者的应用进行了推荐。在普通人群中，筛查心衰不具有成本效益。建议针对心衰的易患人群（如高血压和糖尿病）筛查亚临床心衰。

筛查可采用两步法，当利钠肽或高敏肌钙蛋白升高时，可进一步行心脏超声检查。舒张性心衰的诊断需要结合影像学和生物标志物；射血分数轻度降低，即使不检查利钠肽，也可诊断心衰。利钠肽可预测急慢性心衰患者的预后。

在没有心肌缺血或冠心病的情况下，心衰患者若发现高敏肌钙蛋白和肌钙蛋白会升高，反映了心肌细胞损伤。高敏肌钙蛋白升高的患者，全因死亡和心血管死亡及心血管病住院风险高。sST2也可预测收缩性心衰患者的风险。慢性预测收缩性心衰患者，NT-proBNP水平低于1000 ng/L，提示预后好。NT-proBNP持续较低，可减少随访。

新近发表的心衰通用定义强调了射血分数改善的心衰（HFimpEF），定义为有症状性心力衰竭伴基线左室射血分数≤40%，LVEF较基线水平提高≥10%，且再次测量时LVEF＞40%。当前的证据提示，射血分数改善的心衰患者应继续服用心衰药物，以防止再次心功能下降。NT-proBNP水平升高预示心功能恶化。sST2升高与心原性猝死风险增加相关，提示有必要植入ICD进行一级预防。

近期，中国规范应用心肌肌钙蛋白和利钠肽现场快速检测专家共识也指出，院前急救、急诊分诊、内科、老年科、呼吸科以及基层诊所或社区医院等医疗场所常规配备可检测肌钙蛋白和利钠肽的现场快速检测（POCT）设备，用于疑似心力衰竭患者的排除、诊断和危险分层。

阜外医院李静等利用重大慢病国家注册登记研究心衰前瞻队列开展的一项研究发现，在我家50家医院的心衰住院患者中，四成为舒张性心衰，即射血分数保留心衰，定义为左室射血分数（LVEF）≥50%，射血分数中间值（40%~50%）心衰占近四分之一。

之前，入选我国113家医院3.5万例心衰患者的医疗质量控制报告也发现，中国心衰患者中，收缩性心衰占40.2%，舒张性心衰占38.0%。21.8%为射血分数中间值的心衰。两个研究的结果类似。

该研究还发现，舒张性心衰与射血分数中间值的心衰患者治疗模式相似，前两类心衰患者出院 6 个月死亡风险均低于收缩性（射血分数减低）心衰患者。该研究于取 2016 年 8 月至 2017 年 7 月从全国 50 家医院连续纳入2781例≥18 岁心衰住院患者，中位年龄67岁，37.9%为女性。

其中，收缩性、射血分数中间值的心衰和舒张性心衰患者分别占37.1%、23.1%、39.8%。此外，SGLT2 抑制剂的益处是否扩展到射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF）患者，目前尚不可知。多酚是植物中含量最丰富、分布最广的天然产物之一。总膳食纤维摄入量越高，发病率越低。大多数水果含有果糖，膳食纤维的保护作用可抵消果糖的有害影响。全部心衰患者中合并比例最高的疾病为高血压（56.4%）、心房颤动（29.5%）和糖尿病（28.3%）。

研究者指出，对于射血分数中间值的心衰、舒张性心衰患者，目前缺乏明确有效的治疗药物，但大多数患者接受了对症治疗和针对收缩性心衰的有效治疗措施。与收缩性心衰患者相比，射血分数中间值的心衰患者和舒张性心衰患者出院6个月死亡风险分别低30%和51%。该研究对三类心衰患者的特征进行了较全面的比较，研究对象主要代表我国大医院收治的心衰患者。