静脉血栓栓塞症

作者：梁金锐     首都医科大学附属北京友谊医院

 静脉血栓栓塞症（VTE）是一类严重威胁人类健康的血管疾病，包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE） 。深静脉血栓形成多发生于下肢、盆腔等部位的深静脉，而一旦血栓脱落进入肺动脉，就会引发肺血栓栓塞症，严重时可导致患者猝死。了解静脉血栓栓塞症的发现、治疗与预防方法，对于降低疾病危害、保障生命健康至关重要。

一、静脉血栓栓塞症的发现

（一）症状察觉

深静脉血栓形成的症状：深静脉血栓形成最常见于下肢。患者常出现下肢肿胀，这种肿胀通常较为明显，一侧肢体可能比另一侧明显增粗，皮肤紧绷发亮。例如，患者早晨起床时可能发现小腿变粗，按压后会出现凹陷，且长时间不恢复。同时，患肢会伴有疼痛或压痛，疼痛程度因人而异，轻者表现为隐隐作痛，活动时加重；重者则疼痛剧烈，甚至无法正常行走。疼痛部位多集中在血栓形成的区域，如小腿后方、大腿内侧等。此外，皮肤温度升高也是常见症状，由于局部血液循环不畅，血栓部位及其周围皮肤温度会高于正常肢体，触摸时能明显感觉到差异。部分患者还可能出现浅静脉扩张，这是因为深静脉血液回流受阻，导致浅静脉代偿性扩张以维持血液循环。

肺血栓栓塞症的症状：肺血栓栓塞症的症状多样且缺乏特异性。患者可能突然出现呼吸困难，轻者在活动后感到气短，重者即使休息时也会出现严重的呼吸困难，甚至感觉空气不足，需要大口喘气。胸痛也是常见症状，多为刺痛或胀痛，疼痛程度较为剧烈，尤其是在深呼吸、咳嗽时，胸痛会明显加剧。咯血症状相对较少见，但一旦出现，往往提示病情较为严重，患者会咳出鲜血或痰中带血。此外，患者还可能出现心悸、头晕、晕厥等症状，严重时可导致休克，表现为血压下降、面色苍白、出冷汗等，危及生命。

（二）诊断途径

临床症状评估：医生首先会详细询问患者的病史和症状表现，包括是否存在长期卧床、手术、外伤、肿瘤等高危因素，以及症状出现的时间、部位、程度等。如果患者出现下肢肿胀、疼痛等典型的深静脉血栓形成症状，或者突然发生呼吸困难、胸痛等疑似肺血栓栓塞症的症状，医生会高度怀疑静脉血栓栓塞症的可能，并进一步进行检查。

影像学检查：

超声检查：超声检查是诊断深静脉血栓形成的首选方法。它可以清晰显示静脉血管的结构、血流情况以及血栓的位置、大小和形态。通过超声检查，医生能够判断静脉是否存在血栓，以及血栓是否完全阻塞血管。对于下肢深静脉血栓，超声检查具有较高的准确性和便捷性，且无辐射，对患者身体无害。

CT 血管造影（CTA）：CTA 在诊断肺血栓栓塞症方面具有重要价值。它通过向血管内注射造影剂，然后进行 CT 扫描，能够清晰显示肺动脉及其分支内的血栓情况。CTA 可以准确判断血栓的位置、大小、形态以及对肺动脉的阻塞程度，为治疗方案的制定提供详细信息。同时，CTA 也可用于评估深静脉血栓形成患者是否存在肺动脉栓塞。

磁共振血管造影（MRA）：MRA 同样可以用于诊断静脉血栓栓塞症。它利用磁共振技术，无需注射含碘造影剂，就能清晰显示血管结构和血栓情况。对于对碘造影剂过敏的患者，MRA 是一种较好的替代检查方法。但 MRA 检查时间较长，费用相对较高，在临床上的应用相对受限。

实验室检查：

D - 二聚体检测：D - 二聚体是纤维蛋白降解产物，在血栓形成和溶解过程中会升高。当怀疑静脉血栓栓塞症时，检测 D - 二聚体具有重要的筛查价值。如果 D - 二聚体水平正常，通常可以排除急性静脉血栓栓塞症的可能性；但 D - 二聚体升高并不一定意味着存在血栓，因为在炎症、感染、手术等情况下，D - 二聚体也可能升高，所以需要结合其他检查结果进行综合判断。

血液常规及凝血功能检查：血液常规检查可以了解患者的基本血液情况，如白细胞、红细胞、血小板计数等。凝血功能检查则包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fg）等指标，这些指标能够反映患者的凝血状态。对于静脉血栓栓塞症患者，可能会出现凝血功能异常，如纤维蛋白原升高、凝血因子活性增强等，有助于医生判断病情和制定治疗方案。

二、静脉血栓栓塞症的治疗

（一）药物治疗

抗凝治疗：抗凝治疗是静脉血栓栓塞症治疗的基石。其目的是防止血栓进一步扩大和新血栓形成，同时促进机体自身纤溶系统溶解已形成的血栓。常用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药（如利伐沙班、达比加群酯等）。普通肝素和低分子肝素一般通过皮下或静脉注射给药，起效较快，适用于急性期治疗。华法林是一种维生素 K 拮抗剂，需要通过监测国际标准化比值（INR）来调整剂量，使 INR 维持在 2.0 - 3.0 之间。新型口服抗凝药使用方便，无需常规监测凝血指标，但价格相对较高。在使用抗凝药物过程中，需要密切观察患者是否有出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻出血、黑便等，一旦出现严重出血，应立即停药并采取相应的处理措施。

溶栓治疗：对于病情严重、血栓较大的患者，溶栓治疗可以迅速溶解血栓，恢复血管通畅。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt - PA）等。溶栓治疗需要严格掌握适应证和禁忌证，因为溶栓治疗可能会增加出血风险，尤其是颅内出血等严重并发症。一般适用于发病时间较短（通常在 14 天以内）、病情危重的患者。在溶栓治疗过程中，需要密切监测患者的生命体征、凝血功能和出血情况，一旦出现异常，应及时调整治疗方案。

其他药物治疗：除了抗凝和溶栓药物外，还可根据患者的具体情况使用一些辅助药物。例如，对于下肢深静脉血栓形成患者，可使用静脉活性药物，如黄酮类、七叶皂苷类等，这些药物可以促进静脉血液回流，减轻肢体肿胀和疼痛症状。同时，对于伴有疼痛的患者，可适当使用止痛药物缓解疼痛，但要注意避免使用可能影响凝血功能的药物。

（二）手术治疗

血栓清除术：对于急性期的下肢深静脉血栓形成，尤其是髂股静脉血栓形成，当药物治疗效果不佳或存在溶栓禁忌证时，可考虑行血栓清除术。手术方式包括传统的切开取栓术和近年来发展的介入下血栓清除术。切开取栓术需要切开血管，直接取出血栓，创伤较大；介入下血栓清除术则通过导管技术，将血栓抽吸或破碎后清除，具有创伤小、恢复快的优点。血栓清除术可以迅速解除血管阻塞，恢复血液循环，但手术也存在一定风险，如出血、感染、血栓复发等。

静脉滤器植入术：静脉滤器植入术主要用于预防肺血栓栓塞症。当患者存在下肢深静脉血栓形成，且有较高的血栓脱落风险，如无法进行有效抗凝治疗、抗凝治疗过程中血栓仍继续进展等情况时，可考虑植入静脉滤器。静脉滤器通常放置在下腔静脉内，能够拦截从下肢深静脉脱落的血栓，防止其进入肺动脉。滤器分为临时性滤器和永久性滤器，临时性滤器在血栓风险降低后可取出，永久性滤器则长期留在体内。植入静脉滤器后，患者仍需要进行抗凝治疗，以防止滤器周围血栓形成。

（三）康复治疗

物理治疗：对于下肢深静脉血栓形成患者，在病情稳定后，可进行物理治疗。物理治疗包括抬高患肢、按摩、理疗等。抬高患肢可以促进静脉血液回流，减轻肢体肿胀，一般建议将患肢抬高 15 - 30 度。按摩可以改善局部血液循环，缓解肌肉紧张，但要注意按摩力度适中，避免用力挤压血栓部位，防止血栓脱落。理疗如热敷、红外线照射等，可以促进局部血液循环，减轻疼痛症状，促进肢体功能恢复。

运动康复：在医生的指导下，患者可以逐渐进行适当的运动康复训练。对于下肢深静脉血栓形成患者，早期可进行踝关节屈伸运动、股四头肌收缩训练等，以促进静脉血液回流，预防肌肉萎缩。随着病情的恢复，可逐渐增加运动强度，如进行散步、慢跑等有氧运动。运动康复训练应循序渐进，避免过度劳累，同时要注意保护患肢，防止受伤。

三、静脉血栓栓塞症的预防

（一）生活方式调整

避免久坐久站：长时间久坐久站会导致下肢静脉血液回流不畅，增加静脉血栓形成的风险。无论是工作还是日常生活中，都应定时起身活动，每隔 1 - 2 小时进行简单的肢体活动，如伸展双腿、踮脚尖、活动踝关节等，促进静脉血液回流。对于需要长时间乘坐飞机、火车等交通工具的人群，可穿着医用弹力袜，帮助促进下肢静脉血液回流，预防血栓形成。

合理饮食：保持均衡的饮食对于预防静脉血栓栓塞症非常重要。应增加膳食纤维的摄入，多吃蔬菜、水果、全谷物等食物，保持大便通畅，避免因便秘导致腹压升高，影响下肢静脉血液回流。同时，要控制脂肪和胆固醇的摄入，减少食用油炸食品、动物内脏等高脂肪、高胆固醇食物，降低血液黏稠度。此外，适量饮水也很关键，每天应保证摄入足够的水分，一般建议成年人每天饮水量在 1500 - 2000 毫升左右，以稀释血液，降低血液黏稠度。

适度运动：定期进行适度的运动可以增强心肺功能，促进血液循环，降低静脉血栓形成的风险。建议每周进行至少 150 分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。运动时应注意循序渐进，避免过度劳累，运动前后要做好热身和放松活动。对于老年人、长期卧床患者等高危人群，可进行一些简单的床上运动，如翻身、抬腿等，也有助于促进血液循环。

（二）高危人群预防

手术患者：手术是静脉血栓栓塞症的重要危险因素之一。对于手术患者，医生会根据手术类型、手术时间、患者年龄、是否存在其他高危因素等，评估静脉血栓栓塞症的发生风险，并采取相应的预防措施。对于中高危风险患者，一般会在手术前开始使用抗凝药物，如低分子肝素，术后继续使用一段时间。同时，术中会采取一些措施，如使用间歇充气加压装置、抬高下肢等，促进静脉血液回流。术后鼓励患者尽早下床活动，无法下床者可进行肢体活动和按摩，以预防血栓形成。

长期卧床患者：长期卧床患者，如因疾病、外伤等原因需要长期卧床的人群，静脉血栓栓塞症的发生风险较高。这类患者应定期进行翻身，每 2 - 3 小时翻身一次，避免同一部位长时间受压。同时，可使用减压床垫、气垫床等辅助器具，减轻局部压力。鼓励患者进行主动或被动的肢体活动，如关节屈伸运动、肌肉收缩训练等。对于高危患者，医生可能会建议使用抗凝药物或穿着医用弹力袜进行预防。

肿瘤患者：肿瘤患者由于血液处于高凝状态，且常伴有贫血、营养不良等情况，静脉血栓栓塞症的发生风险明显增加。对于肿瘤患者，医生会根据病情和治疗方案，综合评估血栓风险，并采取个体化的预防措施。除了使用抗凝药物外，还会关注患者的营养状况，加强营养支持，改善患者的身体状况。同时，在肿瘤治疗过程中，如化疗、放疗等，会密切观察患者的血液指标和症状变化，及时调整治疗方案，预防血栓形成。