高血糖高渗综合征的诊断

作者:王海峰门头沟区中医医院

高血糖高渗综合征（HHS）是糖尿病的另一种严重急性并发症，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为主要特征，常伴有不同程度的意识障碍，而无明显酮症酸中毒。其病情凶险，死亡率较高，及时准确的诊断对改善患者预后至关重要。

一、定义与发病特点

高血糖高渗综合征主要是由于体内胰岛素相对不足，或存在胰岛素抵抗，导致血糖显著升高。同时，患者因各种原因摄入水分不足或丢失水分过多，使得血液浓缩，血浆渗透压升高。该综合征多见于老年 2 型糖尿病患者，部分患者可无糖尿病病史，在感染、急性疾病、手术、创伤等诱因下发病。起病相对较缓，从发病到出现典型症状往往需要数天至数周，这使得早期诊断较为困难，容易延误治疗。

二、临床表现

（一）前驱症状

在疾病初期，患者常出现糖尿病症状加重的表现，如多饮、多尿、乏力、体重减轻等。这些症状可持续数天至数周，由于进展缓慢，容易被患者忽视。部分患者还可能出现食欲减退、恶心等症状，但呕吐相对少见，与糖尿病酮症酸中毒相比，消化道症状较轻。

（二）典型症状

随着病情进展，患者会出现严重的脱水表现，如皮肤干燥、弹性差，眼窝凹陷，口唇干裂，尿量逐渐减少。由于血浆渗透压升高，可导致脑细胞脱水，引起不同程度的意识障碍，表现为嗜睡、烦躁、精神恍惚、定向力障碍，严重者可出现昏迷。此外，患者还可能伴有心动过速、血压下降等循环衰竭的表现，这是由于脱水导致血容量不足所致。部分患者可因感染等诱因出现发热症状。

三、实验室检查

（一）血糖检测

血糖显著升高是高血糖高渗综合征的重要特征，一般≥33.3 mmol/L，部分患者甚至可高达 55.5 mmol/L 以上。如此高的血糖水平是由于胰岛素相对缺乏或抵抗，导致葡萄糖不能被有效利用，同时肝脏葡萄糖输出增加所致。

（二）血浆渗透压检测

血浆有效渗透压≥320 mOsm/L 是诊断高血糖高渗综合征的关键指标之一。血浆渗透压的计算公式为：有效血浆渗透压 = 2×（血钠 + 血钾）+ 血糖（均以 mmol/L 计算）。高渗透压会导致细胞内水分外移，引起细胞脱水，尤其是脑细胞脱水，从而产生一系列神经系统症状。

（三）血电解质检测

患者常出现血钠升高，多在 150 mmol/L 以上，这与脱水导致血液浓缩有关。也有部分患者因大量失水时钠丢失较多，或伴有低钠血症的基础疾病，血钠可正常或降低。此外，还可能出现低钾、低氯等电解质紊乱，与患者进食减少、呕吐、利尿等因素有关。

（四）肾功能检查

多数患者会出现血尿素氮和肌酐升高，这既与脱水导致肾灌注不足有关，也可能是原有肾脏疾病或糖尿病肾病的表现。随着脱水的纠正，肾功能可能会有所改善。

（五）尿糖和尿酮体检测

尿糖呈强阳性，而尿酮体多为阴性或弱阳性，这是与糖尿病酮症酸中毒的重要区别之一。

（六）血常规检查

白细胞计数可升高，主要与脱水、应激反应或感染有关。红细胞压积升高，反映血液浓缩的状态。

四、诊断标准

目前，高血糖高渗综合征的诊断标准主要包括以下几个方面：

血糖≥33.3 mmol/L。

有效血浆渗透压≥320 mOsm/L。

尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。

存在不同程度的意识障碍或脱水表现。

排除其他引起高渗状态的疾病，如糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒等。

在诊断过程中，还需要结合患者的病史、诱因（如感染、急性心肌梗死、脑卒中、药物影响等）进行综合判断。对于老年患者，尤其是无糖尿病病史但出现意识障碍、脱水的情况，应及时检测血糖和血浆渗透压，以明确诊断。

五、鉴别诊断

（一）糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒患者也会出现高血糖，但血糖一般在 16.7-33.3 mmol/L 之间，同时伴有明显的酮症和代谢性酸中毒，尿酮体强阳性，血浆渗透压通常正常或轻度升高。通过检测血酮体、血气分析和血浆渗透压可进行鉴别。

（二）乳酸性酸中毒

乳酸性酸中毒患者血乳酸水平明显升高（≥5 mmol/L），pH 值降低，常有缺氧、感染、休克等诱因，血糖可正常或轻度升高，无明显高渗状态。根据病史和实验室检查可与高血糖高渗综合征区分。

（三）低血糖昏迷

低血糖昏迷患者血糖明显降低（＜2.8 mmol/L），会出现交感神经兴奋症状和意识障碍，但无高血糖、高渗表现，补充葡萄糖后症状可迅速缓解，易于鉴别。

（四）其他原因引起的昏迷

如脑血管疾病、肝性脑病、尿毒症昏迷等，这些疾病各有其特定的病史和临床表现，通过相关的实验室检查和影像学检查可明确诊断，且一般无严重的高血糖和高渗状态。

六、诊断的临床意义

及时准确诊断高血糖高渗综合征，能够为尽早治疗赢得时间。由于该综合征病情严重，死亡率较高，早期诊断后采取积极的治疗措施，如快速补液、小剂量胰岛素治疗、纠正电解质紊乱、去除诱因等，可有效降低死亡率，改善患者的预后。同时，明确诊断也有助于避免误诊和误治，提高医疗质量。

总之，高血糖高渗综合征的诊断需要综合考虑临床表现、实验室检查结果以及患者的病史和诱因。临床医生应提高对该疾病的认识，