常用抗高血压药的应用及不良反应

作者：陈劼羽 北京市昌平区回龙观社区卫生服务中心(北京市昌平区回龙观镇卫生院)

目前常用的抗高血压药包括利尿药、钙通道阻滞药、β受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体阻断药等。

（一）利尿药

1.氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide，双氢克尿噻）

【作用与应用】

氢氯噻嗪降压作用温和而持久。降压作用机制如下：

①用药初期主要通过排钠利尿使得有效血容量下降而降压

②长期用药则因持续排钠而使血管平滑肌细胞内钠离子的含量减少，随之钠离子和钙离子交换减少，细胞内钙离子减少，导致血管平滑肌松弛；降低血管平滑肌细胞对NA等缩血管物质的敏感性；诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽、前列腺素等。

单独应用可治疗轻度高血压，与其他抗高血压药合用可治疗中、重度高血压。

【不良反应和用药注意】

1.电解质紊乱 如低血钾、低血镁等，以低血钾最常见，可增强强心甙的心脏毒性。患者宜多食含钾丰富的食物（如香蕉、土豆、柠檬汁等）或合用留钾利尿药。

2.高尿酸血症 可使尿酸排出减少，对痛风患者易加重病情，应慎用，与阿司匹林合用可诱发痛风。

3.高血糖 因抑制胰岛B细胞分泌胰岛素和影响对葡萄糖的利用而升高血糖。并能减弱降血糖的作用，故糖尿病患者慎用。

4.其他 可引起高血脂、尿素氮升高、过敏反应及胃肠道反应等。肾功能不全者慎用。

2.吲达帕胺（indapamide，吲哒胺，indamine）

【作用与应用】

吲达帕胺为非噻嗪类吲哚衍生物，是新型强效、长效抗高血压药，一次口服给药降压作用可维持24h。其具有利尿和钙通道阻滞作用。利尿作用比氢氯噻嗪强10倍。亦可抑制血管平滑肌钙离子内流，使外周血管扩张，血压下降。

单独应用可治疗轻、中度高血压，也可与其他抗高血压药合用以增强疗效。

【不良反应和用药注意】

可出现口干、恶心、食欲减退、头痛、嗜睡、皮疹等症状，长期停用可使血钾降低，对血糖、血脂代谢无明显影响。严重肝肾功能不全者慎用。

（二）钙通道阻滞药

钙通道阻滞药能选择性地阻断钙离子通道，抑制细胞外钙离子内流，松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，使血压下降。长期服用较少产生耐受性，对脂质、糖、尿酸及电解质代谢无明显影响。可用于治疗高血压的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、拉西地平等药。

1.硝苯地平（nifedipine，硝苯吡啶，nifedipinum）

【作用与应用】

硝苯地平是二氢吡啶类钙通道阻滞药，是最早用于临床的钙通道阻滞药。其降压作用主要是由于扩张小动脉，降低外周血管阻力所致。降压作用显著，降压的同时不减少冠状动脉、肾、脑血流量，可引起反射性心率加快，增强血浆肾素活性。

可用于治疗轻、中度高血压，可单独使用，也可与利尿药及β受体阻断药合用。

【不良反应和用药注意】

常见不良反应有头痛、面部潮红、眩晕、心悸、踝部水肿、咳嗽等。肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄患者禁用。

2.氨氯地平（amlodipine，阿洛地平，amiodipine besylate）

氨氯地平为长效钙通道阻滞药，可导致小动脉、冠状动脉和肾动脉扩张，降低心脏负荷，逆转左心室肥厚。降压作用缓慢、平稳，持续时间较硝苯地平显著延长。无体位性低血压及耐受性，对血糖、血脂及血清电解质无不良影响。临床上常用于治疗各型高血压，与噻嗪类利尿药、β受体阻断药或ACEI合用疗效更好。不良反应少，可有头痛、头晕、水肿、恶心、腹痛等症状。

3.尼群地平（nitrendipine，硝苯甲乙砒啶）

尼群地平作用与硝苯地平相似，但扩血管作用较硝苯地平强，可使外周阻力降低，血压下降，降压作用温和而持久。适用于各型高血压。对冠状动脉选择性强，能降低心肌耗氧量，对缺血性心肌有保护作用。常见的不良反应有头痛、眩晕、水肿、乏力等。

（三）β受体阻断药

普萘洛尔（propranolol，心得安，inderal）

【作用与应用】

普萘洛尔为非选择性β受体阻断药，降压作用缓慢而持久。长期应用不引起水、钠潴留，也无耐受性，与利尿药合用作用更显著。其降压机制如下：①阻断心脏β1受体，抑制心肌收缩力并减慢心率，使心输出量减少；②阻断肾脏β1受体，抑制肾球旁细胞分泌及释放肾素；③阻断去甲肾上腺素能神经突触前膜β2受体，抑制其正反馈作用，减少去甲肾上腺素的释放；④阻断中枢β受体，抑制兴奋性神经元，使外周交感神经张力降低。

适用于轻、中度高血压，对伴有心排出量多、肾素活性偏高者疗效较好，特别对高血压伴有心绞痛、心动过速及偏头痛患者更为适用。

【不良反应和用药注意】

长期应用后突然停药可使心率加快，并可使血压反跳超过治疗前水平，故长期应用β受体阻断药停药时，必须逐渐减量（减药过程10～14d）。

（四）血管紧张素转化酶抑制药

本类药物（ACEI）可抑制血管紧张素转化酶（ACE），减少血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）生成和缓激肽的降解，使阻力血管及容量血管舒张，血压下降，并减轻或逆转血管和心室重构，对靶器官具有保护作用（图4－1－1）。降压特点如下：①降压时不伴有反射性心率加快，对心排出量无明显影响；②增加肾血流量，改善肾功能；③可减轻或逆转心血管重构；④可改善胰岛素抵抗；⑤不影响脂质代谢，不引起体位性低血压，不产生耐受性。常用药物包括卡托普利、依那普利、雷米普利、赖诺普利和培哚普利等。

1.卡托普利（captopril，巯甲丙脯酸）

【作用与应用】

卡托普利可舒张外周血管，降低外周血管阻力，有效降低血压，其作用快而强。降压机制如下：①减少AngⅡ生成；②减少缓激肽的降解；③缓解或逆转心血管重构；④减少醛固酮分泌；⑤抑制交感神经递质释放。AngⅡ与突触前膜受体结合可促进去甲肾上腺素的释放，AngⅡ生成减少，这一作用减弱，交感神经张力降低，血压下降。

适用于各型高血压，尤其是合并有糖尿病及胰岛素抵抗、左心室肥厚、心力衰竭、急性心肌梗死的高血压患者，可明显改善生活质量且无耐受性。与利尿剂及β受体阻断药合用可增强疗效，可用于治疗重度或顽固性高血压。

【不良反应和用药注意】

刺激性干咳，与缓激肽及前列腺素等对呼吸道黏膜的刺激有关；低血压，与开始用药剂量过大有关。还可发生中性粒细胞减少、味觉异常、皮疹等，肾功能不全者慎用。

2.依那普利（enalapril，依拉普利）

依那普利为不含巯基的长效、高效ACEI。口服吸收迅速，且不受饮食影响。作用出现缓慢，但强而持久，降压作用约为卡托普利的10倍，可维持24h以上。主要用于各型高血压及心功能不全。不良反应少，干咳发生率低，且因其化学结构不含巯基，故白细胞减少、蛋白尿、味觉障碍等反应均较少见。

（五）血管紧张素Ⅱ受体阻断药

血管紧张素Ⅱ受体有两种亚型，AT1受体和AT2受体。与心血管功能调节有关的受体为AT1，主要分布在血管平滑肌、心肌、脑、肾及肾上腺皮质等部位。血管紧张素Ⅱ受体阻断药通过阻断AT1受体，产生扩张血管、抑制醛固酮分泌、逆转心血管重构等作用。其作用选择性较ACEI更强，对AngⅡ效应的拮抗作用更完全，且不抑制激肽酶，故无咳嗽等不良反应。临床上常用的药物有氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦和坎地沙坦等。

1.氯沙坦（losartan，科素亚，cozaar）

【作用与应用】

氯沙坦为强效选择性的AT1受体阻断药，降压作用平稳、持久，但起效缓慢。降压同时可逆转心血管重构，改善心功能，还可以增加肾血流量和肾小球滤过率，增加尿液、尿钠、尿酸的排泄，保护肾功能。

适用于不能耐受ACEI的高血压患者，对高肾素型高血压疗效尤佳。对伴有糖尿病、肾病和慢性心功能不全患者有良好疗效。

【不良反应和用药注意】

不良反应较ACEI少，可引起低血压、头痛等，但不引起咳嗽和血管神经性水肿。可影响胎儿发育，故孕妇、哺乳期妇女禁用。

缬沙坦（valsartan，代文，diovan）

本药与氯沙坦相似，对AT1受体具有高亲和力，降压作用明显。主要用于对轻、中度高血压的治疗。不良反应少，可有头痛、眩晕、恶心、腹痛等。