中医检验的科研选题方向及策略

背 景

绝大多数的中西医结合医院检验工作者都出身于西医，而中医科研的传统选题中，证候和中药研究是检验工作者可以参与的。西医出身如何在中医院开展中医科研工作，需要在困难与摸索中前进。本次“颐和论坛”邀请中国中医科学院西苑医院检验科、输血科主任李琦教授，就中医检验科医生的中医科研思路与方法进行学术报告，具体内容分享如下。

中医检验的科研选题方向

2008年我们在中国中西医结合杂志学术探讨栏目发表了一篇文章《检验学与中医诊疗》，其中提出了检验医学与中医诊疗结合做中医科研的基本框架：1.中医辨证、病证结合；2.“证”客观化和“证”本质研究；3.中医治未病；4.中医药疗效评价；5.中医药安全性评估。当时由于社会对中医药的安全性特别关注，所以提出中医药的安全性评估。经过对发表的中医和检验文章的梳理，总结主要包括以下几个方面：

01 微观辩证与检验医学

在我们后续发表的《微观辨证与检验医学》中指出，检验医学应用于微观辨证，将有利于中医证本质、证的诊断模型、辩证标准、辩证分型客观化等方面的研究。微观辨证是中医界提出的名词，其中已经包含了实验指标，但是检验工作者需要把检验工作与微观辨证联系起来。

02 高通量测序在中草药研究中的应用

高通量测序经过数年的发展，已经成为一项较为成熟的研究手段，在转录组测序、基因甲基化、宏基因拼接、micro-RNA测序等方面极大地促进了中草药基因的研究发展，对传统中草药进行高通量测序，可以从整体水平上了解目标物种的功能基因概况，明确活性成分的代谢通路。为中草药研究奠定了分子生物学基础，为传统中草药理论提供现代生物学阐释。

03 中药对检验结果的影响及预防策略

从检验学科的角度发现很多中药对检验结果有影响。中药的影响是复杂的，一种中药可以影响多个指标，不同的药物对同样的指标可能产生同样的影响，甚至同一种药物在不同的疾病治疗过程中对同一个检测项目可能会出现相反的影响，这些在临床上都是常见的。

04 常用防治血栓中药对出凝血检验指标的影响

总结常用防治血栓中药对出凝血检验指标的影响，发现影响最明显最明确的是对血小板系统的影响，活血化瘀的药物同时对凝血系统、抗凝系统和纤溶系统也有非常明确的影响，这就要求我们从检验专业出发，作为一个中医检验科的检验工作者，第一要增强意识，增强中药干扰检验结果的预防意识；第二要加强学习，学习中医药的相关知识，了解中医药的用药常识，才能够不断提升对异常检验结果的辨识度；第三要加强沟通，不仅是和临床医生的沟通，还要跟患者沟通，患者服用很多的保健类药物，患者不认为是药物，却对临床有很多影响。

值得一提的是中药对检验结果的影响很多都是个案，缺乏系统性研究，做系统性研究比较困难，有方案设计、伦理等方面的困难，但是临床上遇到这样的案例比比皆是，这也是检验人员的中医科研方向。

05 ”治未病”与检验医学

将“治未病”与检验医学数据相结合，可以为“未病先防”“既病防变”“愈后防复”三个层面提供客观量化的实验数据，在“未病”“未传”“未复”之时，可提供客观量化的实验数据对健康状态进行评估，通过早监测、早辨识、早发现，防止疾病的发生、传变和复发，这也符合健康中国的国家政策。包括真实事件的中医研究都可以做治未病相关的研究，搜索文献时发现这方面的研究较少，说明发展空间很大。

检验医学在证候研究中的策略与方法

证候是一系列相同关联的症状总和，是中医临床医生通过望闻问切得到的患者的疾病变化，可以高度凝练概括成四个字或八个字，表达该患者当时的疾病状态。辩证论治一直以来都是中医的精髓，同时在一定程度上由于其主观性限制了中医学的发展，限制了中医学的清晰解读。

无论是从中医药专家还是从实验室专家，都认为有必要将中医证候按标准做到客观化，另外Biomarker与阴、表、热、实、阳、里、寒、虚联系起来，辅助中医诊断，辅助中医标准化，有利于中医科研和中医的发展。

01 如何克服检验医学与中医证候研究中的难点

在做检验医学和中医证候的研究中存在很多难点。比如疾病的选择，证候的选择。有很多真实世界患者的证候是兼证，如何纳入和排除患者，使用什么样的统计学方法，以及如何面对证候判断的主观性，这些都是难点。

可以关注重大疾病比如恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心血管疾病、脑血管疾病、肝病、肾病都是特别重要的，当然还有其他疾病也都可以涉及中医科研。

研究的证候是比较重要的常见的证候，例如肾虚证和血瘀证都是比较常见的证候，保证了研究数量。其次就是要明确证候，选择的证候不能似是而非，在不同的医者在不同的地区，中医专家的看法不一致，要尽量避免此类证候。

陈可冀院士在血瘀证的诊断标准上做出了非常重要的贡献。从1982年第一版血瘀证的诊断标准一直到2016年的诊断标准在不断变化，但是所有的诊断标准里都包含着检验指标，这也说明血瘀证候在全国中医界还是具有普遍共识的，是比较公认的，研究这样的证候更容易被接受。

最后就是研究的证候要有意义，最后要归结于初心，中医科研的理论依据是什么，不管是从现代科学角度还是从中医的古籍、典籍上找到相应的依据是非常重要的。

02 证候的选择

证候按照国际标准、行业标准、国际指南、国内指南、权威教材，最后是权威文献的纳入和排除标准进行选择研究。

由于一个患者的证候是不断变化的，所以特别要关注证候的变化和主观性，这种动态变化会导致指标的变化，也更能说明证候的客观性：

➤ 可以由不同医院多中心的多名高级别医师共同判定

➤ 选取典型的中医证候

➤ 关注某一时间点的证候

兼证如何处理，首先应该尽量避免兼证的纳入，对于兼证要明确主次矛盾，抓住主要矛盾，主要矛盾是证候，体现出来的就是这个证候的特点。还有兼证的合并和去除，这就提示要和有丰富经验的临床医生深入交流沟通，他们会提出非常好的意见，对兼证的去除和合并有非常大的帮助。

03 中医科研统计学方法的选择

目前使用过的有：t检验、方差分析、秩和检验、卡方检验、相关与回归、ROC曲线、判别分析、聚类分析、主成分分析等。

中医科研统计学方法的选择不但要定量，还有很多会涉及到定性的统计学方法，这是需要大家关注的。越来越多的学者研究证候与检验指标之间的关系，但是大多数的研究是“由指标到证候”：找一个疾病，涉及相关证候，然后把指标进行统计发现差异，但是这做出的差异其实并不能为临床所用，没有解决临床的问题。

我们在慢慢转变“由指标到证候”。比如设计出的血瘀证八项、肾虚证六项，要观察八项六项在临床应用过程中，研究灵敏度、特异性、ROC曲线、阳性预测值和阴性预测值，如何联合指标，对临床的意义有多大，中医科研慢慢要贴近临床。证候这个角度也有方-病-证整合的关系，怎么样通过方剂来印证证候判断，这也是我们需要考虑的。

检验医学在中药研究中的策略与方法

中药研究和西药研究不太一样，西药的优点是：有效成分清晰，各组分的分子机理相对明确，但是存在耐药和药物联用方案配伍的问题。中药的优点是组分及靶点较多，叠加及协同作用好，但是存在的问题是有效成分不清晰、分子机理不明确。中医检验对中药的研究也是有一定的优势，如何通过实验数据把中药有效成分不清晰、分子机理不明确的问题阐释清楚。

可以利用的工具有很多，从之前的miRNA研究到IncRNA到circRNA、ceRNA、转录因子、可变剪接、SNP、组蛋白修饰等等，这些都是可以在临床样本、细胞功能、动物模型、高通量组学相关联方面进行研究。

总 结

所有的中医科研问题，特别是检验工作者遇到的中医科研问题大多来源于临床。从临床中获得问题，提出科学问题，做出科学假设，有了科学设计之后，研究出的结论一定要回归于临床。中医科研的初心是为了指导临床实践，促进临床发展，而不是单纯为了做科研，这样中医科研才有生命力！

来源：检验医学，中国中医科学院西苑医院李琦 教授，版权归原作者所有，侵权删