物理疗法治疗骨关节炎有哪些

作者：曾成 北京积水潭医院

骨关节炎(osteoarthritis, OA)是一种常见的累及关节软骨和周围结构(包括软骨下骨、滑膜、关节囊、韧带及相关肌肉)的退行性疾病，病理特点包括细胞外基质的降解、软骨下骨骨重建失衡、滑膜组织炎症、软骨细胞减少等，临床表现以关节疼痛、关节僵硬、关节肿胀及活动受限为主，其发病率随着世界人口老龄化而增加[1]，经常影响下肢关节，尤其是髋关节和膝关节。骨关节炎的进展通常是缓慢渐进的，但最终会导致关节的。疼痛和残疾，严重影响患者的生活质量，加重家庭及社会的经济负担，正逐渐引起人们的重视。骨关节炎的治疗方法包括

手术治疗、药物治疗和物理治疗，其中物理治疗因其副作用少、无痛性、疗程短和花费低等特点，在临床上的应用逐渐增多，目前常用于骨关节炎的物理治疗方法包括运动治疗、超声波治疗、体外冲击波(extracorporeal shockwave, ESW)治疗、电疗、脉冲电磁场(pulsed electromagnetic field, PEMF)和全身振动whole body vibration, WBV)治疗等。

 1、运动疗法

运动疗法是一种安全的非药物治疗手段，指患者通过各种形式的主动和被动运动来促进康复的一类方法。迄今为止，关于运动疗法的研究很多，许多证据表明运动疗法可以减轻疼痛、改善骨关节炎患者身体功能[4-5]。Schiphof等[6]对 21篇系统综述和 61 项临床随机试验进行总结分析后，发现目前关于膝关节炎以外的骨关节炎研究很少，而运动疗法结合患者教育，在减轻疼痛、改善身体功能和生活质量方面是有效和经济的。另外，最近一项研究显示[7]，符合美国风湿病学会膝骨关节炎准的成年患者进行 12 周太极拳与运动治疗，均可以使疼痛和功能得到最大程度的改善；进行 2 周可获得最小程度的改善；进行 4~5 周可获得实质性的改善。运动疗法有增加肌力、改善和维持关节活动度、改善患者本体感觉和平衡协调功能、提高关节稳定性和改善患者的生活质量的作用[8-9]。运动疗法种类繁多，包括低强度有氧训练、股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练、抗阻肌力训练、等速运动训练、关节活动度训练、本体感觉和平衡训练等[10]。然而，目前的研究还尚未明确骨关节炎患者最佳的运动形式[8,11]。应根据患者病情特点和病理分期有针对性、综合性地选择运动治疗方案，而且宜早期介入和反复多疗程地应用，以尽早达到和巩固治疗效果，延缓疾病进展，改善远期转归。

2 超声波治疗

超声波是一种高频率压力波，属声波的一种，具有良好的方向性和穿透性，作用于人体可产生细微的机械效应、温热效应等，广泛应用于神经、肌肉、骨骼疾病和创伤的治疗。基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases, MMPs)和基质金属蛋白酶抑制剂(tissue inhibitors of metalloproteinases, TIMPs)在骨关节炎的发生和发展过程中起着关键的作用[12-13]。Ji 等在研究低强度脉冲超声波对兔膝骨关节炎关节软骨中MMP-13和 TIMP-2表达的影响中发现，低强度脉冲超声波可增加血清中TIMP-2和减少MMP-13的表达，从而抑制骨关节炎的发生。最近的一项探讨低强度脉冲超声治疗创伤后骨关节炎的研究中，通过步态分析评价低强度脉冲超声治疗胫骨内侧平台关节内骨折术后大鼠的临床疗效，结果发现低强度脉冲超声治疗可以部分改善患肢的步态，减少软骨的退行性病变。此外，超声波治疗可以使膝骨关节炎患者在疼痛和功能方面得到改善，但还没有证据支持在髋骨关节炎中应用超声波。样本量较少和剂量的多样性，导致研究证据质量低下，无法确定真正疗效的大小。因此，需要进一步的高质量研究来提供明确的证据证明超声波对膝关节和髋骨关节炎患者的临床疗效。

3 、ESW治疗

ESW 是一种传播速度快、持续时间短的声波，有危险性低、费用低的特点，是一种非侵入性的肌肉骨骼疾病治疗方法，生物学效应包括抗炎，诱导组织再生，促进血管形成、骨骼重塑和伤口愈合。

4、电疗

电 疗 种 类 繁 多 ， 常 用 的 有 干 扰 电 (interferential current,IFC)、 神 经 肌 肉 电 刺 激 (neuromuscular electrical stimulation,NMES)和经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimu‐lation, TENS)。一项关于电刺激缓解膝骨关节炎疼痛的Meta分析发现[23]，IFC缓解关节炎疼痛更具有优势，TENS的使用尚存在一定争议，但是各种电疗的使用都是安全的。

Giggins 等的研究结果未进行敏感性分析，存在发表偏倚的风险，需要进一步的研究；并且已有研究报道[26]，NMES有缓解关节疼痛和僵硬、改善膝关节功能的作用。TENS 可减轻疼痛、提高膝骨关节炎患者的行走能力[27]。然而，一项关于 TENS在膝骨关节炎中的应用研究[，通过分析大量与 TENS 和骨关节炎等相关的文献，得出的结论是TENS可能会减轻膝骨关节炎患者的疼痛，需要进一步的大规模、高质量的研究来确定TENS在膝骨关节炎治疗中的疗效。目前，关于电疗的研究较少，有的研究样本量较少，得出结论可信度低，甚至许多研究得出了相互矛盾的结果。因此，