真菌性心内膜炎：发现、治疗与预防全解析

 作者：亓良森大兴区中西医结合医院

在心脏疾病的复杂领域中，真菌性心内膜炎是一种严重且相对罕见的病症，它如同潜藏在人体内的“隐形杀手”，悄无声息地侵蚀着心脏健康。真菌性心内膜炎是由真菌直接感染心脏内膜，尤其是心脏瓣膜而引发的炎症，相较于常见的细菌性心内膜炎，其病情更为凶险，治疗难度更大，预后也更差。因此，掌握其发现、治疗和预防的方法，对守护患者生命健康至关重要。

一、如何发现真菌性心内膜炎

（一）关注高危因素与临床症状

真菌性心内膜炎并非突然发病，在出现明显症状前，往往存在多种高危因素。长期使用广谱抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素的患者，以及接受器官移植、患有艾滋病等免疫系统受损的人群，都属于高危人群。此外，静脉药瘾者、心脏手术或置入人工心脏瓣膜的患者，感染真菌性心内膜炎的风险也显著增加。

临床症状是发现疾病的重要线索。患者可能出现发热，且发热程度不一，可呈持续性高热，也可能是低热反复，同时伴有寒战、乏力、盗汗等全身性感染症状。心脏方面，由于真菌赘生物附着在心脏瓣膜上，会影响瓣膜的正常功能，导致心脏杂音出现或原有杂音发生变化。部分患者还可能出现栓塞症状，如脑栓塞导致的头痛、偏瘫、失语；肺栓塞引起的胸痛、咯血、呼吸困难等。另外，患者可能出现贫血、脾大等表现，这些非特异性症状也需要引起足够重视。

（二）依靠实验室与影像学检查

实验室检查在真菌性心内膜炎的诊断中不可或缺。血液检查是最基础的项目，患者血常规常显示白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加，红细胞沉降率和 C 反应蛋白水平也会明显升高。血培养是诊断的关键手段，但真菌生长缓慢，血培养阳性率相对较低，通常需要多次、长时间培养，有时甚至需培养数周才能获得阳性结果。此外，血清学检查可检测抗真菌抗体，如半乳甘露聚糖试验（GM 试验）、1,3-β-D 葡聚糖试验（G 试验）等，有助于早期发现真菌感染，但这些试验存在一定的假阳性和假阴性，需要结合临床综合判断。

影像学检查为诊断提供直观依据。超声心动图是首选的检查方法，经胸超声心动图（TTE）可初步观察心脏结构和功能，若发现心脏瓣膜上有赘生物，尤其是赘生物较大、形态不规则时，需高度怀疑真菌性心内膜炎。对于 TTE 显示不清的患者，经食管超声心动图（TEE）能够更清晰地显示心脏内部结构，可发现较小的赘生物，提高诊断准确性。此外，CT 和 MRI 检查也可辅助判断心脏及周围组织的病变情况，了解有无脓肿、血栓形成等并发症。

二、真菌性心内膜炎的治疗

（一）抗真菌药物治疗

抗真菌药物是治疗真菌性心内膜炎的核心。目前常用的抗真菌药物包括两性霉素 B 及其脂质体、氟康唑、伏立康唑、棘白菌素类等。两性霉素 B 是治疗严重真菌感染的经典药物，它能与真菌细胞膜上的麦角固醇结合，破坏细胞膜的完整性，从而发挥杀菌作用。但其不良反应较大，可能引起肾毒性、低钾血症、发热、寒战等，使用时需密切监测肾功能和电解质水平，并根据患者情况调整剂量。两性霉素 B 脂质体相对传统两性霉素 B，肾毒性降低，安全性有所提高。

氟康唑和伏立康唑属于三唑类抗真菌药物，通过抑制真菌细胞色素 P450 酶，影响麦角固醇合成，达到抑菌效果。氟康唑抗菌谱相对较窄，主要用于病情较轻或预防治疗；伏立康唑抗菌谱更广，对多种真菌均有良好的抗菌活性，常用于病情较重的患者。棘白菌素类药物如卡泊芬净、米卡芬净，通过抑制真菌细胞壁的β-(1,3)-D - 葡聚糖合成酶，破坏真菌细胞壁结构，主要用于对其他抗真菌药物耐药或不能耐受的患者。抗真菌药物治疗通常需要较长疗程，一般为 6 - 8 周甚至更长时间，以确保彻底清除真菌。

（二）外科手术治疗

对于药物治疗效果不佳或出现严重并发症的患者，外科手术治疗是重要的挽救措施。手术指征包括真菌赘生物较大（直径＞10mm）、存在瓣膜穿孔、破裂、严重反流导致心力衰竭难以纠正、发生多次栓塞事件、药物治疗无效且感染持续存在等情况。手术方式主要为心脏瓣膜置换术，通过去除病变的瓣膜，置入人工瓣膜，恢复心脏的正常功能。手术时机的选择至关重要，过早手术可能因感染未得到有效控制导致术后感染复发；过晚手术则可能因心脏功能严重受损或并发症加重，增加手术风险和死亡率。因此，需要多学科团队综合评估患者病情，制定个体化的手术方案。术后患者仍需继续接受抗真菌药物治疗，以防止感染复发。

（三）支持治疗与并发症处理

支持治疗在真菌性心内膜炎的治疗中同样重要。患者需要卧床休息，给予营养支持，维持水电解质平衡，纠正贫血和低蛋白血症，以增强机体抵抗力。对于出现心力衰竭的患者，应给予利尿剂、血管扩张剂等药物，减轻心脏负荷；对于发生栓塞的患者，根据栓塞部位和病情，采取相应的治疗措施，如脑栓塞患者可进行溶栓、取栓治疗，肺栓塞患者可给予抗凝、溶栓治疗等。同时，密切监测患者的生命体征、心脏功能和感染指标，及时调整治疗方案。

三、真菌性心内膜炎的预防

（一）针对高危人群的预防措施

对于长期使用广谱抗生素的患者，应严格掌握用药指征，避免不必要的使用，尽量缩短用药疗程，防止菌群失调引发真菌感染。接受免疫抑制剂、糖皮质激素治疗的患者，以及器官移植、艾滋病等免疫系统受损的人群，在治疗过程中需密切监测免疫功能，根据病情调整药物剂量，必要时给予预防性抗真菌治疗。对于静脉药瘾者，应积极开展戒毒宣传和干预措施，减少静脉注射毒品行为，降低感染风险。对于接受心脏手术或置入人工心脏瓣膜的患者，围手术期应严格遵循无菌操作原则，合理使用抗生素预防感染，术后加强护理和监测，及时发现并处理潜在的感染问题。

（二）医院感染防控

医院是真菌性心内膜炎感染的重要场所之一，加强医院感染防控至关重要。医疗机构应严格执行消毒隔离制度，对病房、手术室、重症监护室等重点区域进行定期清洁和消毒，防止真菌在环境中滋生和传播。医护人员在进行侵入性操作时，如中心静脉置管、导尿、气管插管等，必须严格遵守无菌操作规范，减少感染机会。同时，加强对医疗器械的管理和消毒，确保医疗器械的安全使用。对于使用呼吸机、血液透析机等设备的患者，应定期进行设备维护和消毒，防止设备污染导致感染。

（三）健康生活方式与基础疾病管理

倡导健康的生活方式有助于提高机体免疫力，预防感染。保持良好的个人卫生习惯，勤洗手、勤换衣，避免接触感染源。合理饮食，保证营养均衡，多摄入富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，增强身体抵抗力。适度进行体育锻炼，如散步、慢跑、瑜伽等，有助于提高心肺功能和免疫力。对于患有糖尿病、慢性肾病等基础疾病的患者，应积极治疗和控制病情，定期复查，将血糖、血压、肾功能等指标控制在理想范围内，减少因基础疾病导致免疫力下降而引发感染的风险。

真菌性心内膜炎虽然病情凶险，但通过早期识别高危因素和临床症状，借助科学的检查手段及时诊断，采取有效的药物、手术治疗以及全面的支持治疗，同时做好预防工作，能够提高患者的治愈率，改善预后。随着医学研究的不断深入和治疗技术的不断进步，相信未来在真菌性心内膜炎的防治领域将取得更大的突破，为患者带来更多的希望。

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