骨关节病诊疗方案

作者：陈卫平 北京市海淀医院

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。

（1）初起多见腰腿、腰脊、膝关节等隐隐作痛，屈伸、俯仰、转侧不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。

（2）起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年。

（3）局部关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀刺声或摩擦声。严重者可见肌肉萎缩，关节畸形，腰弯背驼。

（4）X线摄片检查示骨质疏松，关节面不规则，关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，以及边缘唇样改变，骨赘形成。

（5）查血沉、ASO、RF等与风湿痹、尪痹相鉴别。

2.西医诊断标准：参照1995年美国风湿病学会骨关节病分类标准及2005年中华医学会风湿病学分会骨关节病诊断及治疗指南。

2.1骨关节病诊断标准

（1）多见于中老年。

（2）多累及负重关节，如膝、髋、踝、脊柱等。

（3）累及的关节隐痛，活动或劳累后加重，休息后能减轻；或进而持续疼痛，伴关节僵硬，活动后见好转，或有关节腔积液，后期关节肿胀增大，活动受限、畸形，但无强直。

（4）X线证实为退行性关节炎。

2.2膝、手、髋骨关节病分类标准

2.2.1膝骨关节病分类标准

（1）临床标准

①近1个月来大多数日子膝关节疼痛。

②有骨擦音。

③晨僵≤30分钟。

④年龄≥38岁。

⑤有骨性膨大。

符合①②③④或①②⑤或①④⑤者，可诊断膝骨关节病。

（2）临床﹢放射学标准

①近1个月来大多数日子膝关节疼痛。

②X线片示缘骨赘形成。

③关节液检查符合骨关节病。

④年龄≥40岁。

⑤晨僵≤30分钟。

⑥有骨摩擦音。

符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者，可诊断膝骨关节病。

2.2.2手骨关节病分类标准

①近1个月大多数时间有手痛，发酸，发僵。

②10个指间关节中，骨性膨大关节≥2个。

③掌指关节肿胀≤2个。

④远端指间关节骨性膨大>2个。

⑤10个指间关节中，畸形关节≥1个。

满足①+②+③+④条或①+②+③+⑤条，可诊断手骨关节病。

注：10个指间关节为双侧第2、3远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节。

2.2.3髋骨关节病分类标准

①近1个月大多数时间髋痛。

②红细胞沉降率（ESR）≤20mm/h。

③X线片有骨赘形成。

④X线片髋关节间隙狭窄。

满足①+②+③条或①+②+④条或①+③+④条者，可诊断髋骨关节病。

2.3骨关节病放射学病情分级标准（Kellgren和Lawrence法分5级）

0级：正常。

Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。

Ⅱ级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄。

Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小。

Ⅳ级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。

2.4骨关节病功能分级

Ⅰ级：可作各种活动。

Ⅱ级：中度受限，虽有1个或多个关节不适或活动受限，但仍可从事正常活动。

Ⅲ级：明显受限，只能生活自理，但不能从事一般活动。

Ⅳ级：卧床或坐卧，生活不能自理。

（二）证候诊断

1.肝肾亏虚证：关节疼痛、肿胀、时轻时重、曲伸不利，或伴关节弹响，腰膝酸软，腰腿不利，屈伸运动时疼痛加剧；或伴关节变形，筋肉萎缩，形寒肢冷；或五心烦热、午后潮热。舌淡，或有瘀点、瘀斑，苔白或白腻，脉沉细或沉细涩。

2.寒湿痹阻证：肢体、关节酸痛，或关节局部肿胀，屈伸不利，局部畏寒，皮色不红，触之不热，得热痛减，遇寒痛增，活动时疼痛加重；或伴腰膝酸软，四肢乏力；或纳食欠佳，大便溏薄，小便清长。舌苔薄白或白滑，脉弦紧或弦缓。

3.湿热阻络证：关节红肿热痛，活动不利，拒按，局部触之灼热。发热，口渴，烦闷不安；或伴腰膝酸软，四肢乏力，大便干结，小便黄。舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

4.痰瘀互结证：曾有外伤史，或痹痛日久，关节刺痛、掣痛，或疼痛较剧，入夜尤甚，痛有定处；或伴肢体麻木，不可屈伸，反复发作，骨关节僵硬变形，关节及周围可见瘀色。舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔白腻或黄腻，脉细涩。

5.气血两虚证：关节酸沉，隐隐作痛，曲伸不利，肢体麻木、四肢乏力；或伴形体虚弱，面色无华，汗出畏寒，时感心悸，纳呆，尿多便溏。舌淡，苔薄白，脉沉细或沉虚而缓。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1.肝肾亏虚证

治法：补益肝肾，强筋健骨。

推荐方药：独活寄生汤加减，独活、桑寄生、怀牛膝、杜仲、党参、秦艽、川芎、桂枝、细辛、狗脊、鸡血藤、骨碎补、淫羊藿、生姜、大枣、甘草。

中成药：金乌骨通胶囊、天麻祛风补片、益肾蠲痹丸、壮骨关节丸、尪痹胶囊（片、颗粒）、金天格胶囊、仙灵骨葆片、独活寄生合剂等。

2.寒湿痹阻证

治法：散寒除湿，温经活络。

推荐方药：乌头汤合桂枝附子汤加减，附子、黄芪、桂枝、白芍、细辛、川芎、炙麻黄、羌活、秦艽、白术、独活、怀牛膝、生姜、大枣、甘草。

中成药：正清风痛宁缓释片、附桂骨痛胶囊、通痹片、骨龙胶囊、寒湿痹颗粒（胶囊、片）、疏风活络胶囊、草乌甲素片、祖师麻片、独一味片、盘龙七片等。

3.湿热阻络证

治法：清热除湿，通络止痛。

推荐方药：四妙汤加减，黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝、知母、忍冬藤、络石藤、豨莶草、透骨草、大枣、甘草。

中成药：湿热痹颗粒（片、胶囊）、新癀片、四妙丸等。

4.痰瘀互结证

治法：活血祛瘀，化痰通络。

推荐方药：身痛逐瘀汤合二陈汤加减，桃仁、红花、川芎、秦艽、独活、羌活、没药、当归、五灵脂、怀牛膝、地龙、陈皮、法半夏、茯苓、甘草。

中成药：小活络丸、大活络丸、血栓通胶囊、血塞通分散片等。

5.气血两虚证

治法：益气养血，舒筋和络。

推荐方药：补中益气汤加减，黄芪、党参、白术、陈皮、炙升麻、柴胡、当归、桂枝、白芍、细辛、川芎、独活、透骨草、淫羊藿、怀牛膝、巴戟天、大枣、甘草。

中成药：八珍丸、痹祺胶囊等。

（二）辨证选择静脉滴注中药注射液

参附注射液、清开灵注射液、炎琥宁注射液、生脉注射液、参麦注射液、灯盏细辛注射液、血栓通注射液、血塞通注射液、疏血通注射液、川芎嗪注射液、鹿瓜多肽注射液、骨肽注射液等。

（三）外治法

根据病情及临床实际，选择中药外敷、外贴敷膏药、中药离子导入、中药泡洗、中药薰洗、中药全身浸浴、中药穴位贴敷等疗法。辨证选用外用药物，如偏寒湿痹阻者，酌情选用驱风散寒除湿、温经通络药物，偏湿热痹阻者，酌情选用清热除湿、宣痹通络之品等。

（四）针灸疗法

1.体针：根据病情辨证循经取穴或局部取穴。

2.灸法：根据病情辨证采用温针灸、直接灸或间接灸法等，也可选用多功能艾灸仪治疗。

3.其他：根据患者病情，可行穴位注射、铍针疗法、火针疗法，还可选用针刺手法针疗仪、电磁治疗仪配合治疗。

（五）手法治疗

根据病情和不同部位，可配合手法按摩治疗。颈椎疼痛，可运用“施氏十二字养生功”防治颈椎病技术、孙氏旋转手法治疗神经根型颈椎病技术等。

（六）其他疗法

1.根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如牵引，拔罐，蜡疗等。可配合治疗仪进行治疗，如：智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、熏蒸床、医用智能汽疗仪、腿浴治疗器、三维多功能牵引床、电脑三维多功能牵引装置、椎间盘复位机、电脑远红外按摩理疗床、阿是超声波治疗仪、特定电磁波治疗仪、多频率微波治疗仪、智能通络治疗仪等。

2.伴发骨质疏松症患者，可使用骨质疏松治疗康复系统进行治疗。膝关节疼痛、活动受限者，可运用“长圆针解结法”治疗膝关节骨痹技术治疗。腰背疼痛明显者，可运用“益气通经”指针法治疗腰椎间盘突出症技术、钩活术治疗腰椎间盘突出症技术进行治疗。

3.药物及保守疗效不佳、关节功能严重受限者，可行髋关节置换术、膝关节置换术、踝关节置换术、髌股关节置换术、骨钻孔减压术、骨膜，软骨膜，软骨细胞，或间质干细胞移植术、截骨矫形术；关节严重活动障碍，或有骨片脱落者，可行关节镜下关节冲洗、关节镜下关节清理术等。

（八）康复训练

针对不同关节的功能障碍选择适宜的康复训练方法。

（九）调摄护理

1.心理调摄 

帮助患者保持心情愉快，增强战胜疾病的信心。 

2.饮食起居调摄

忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁饮酒；避风寒、慎劳累。

3.关节功能锻炼：急性期应减少患病关节活动，但不宜卧床休息；当急性期症状缓解后，应积极进行锻练，以关节的非负荷运动及增强肌力和耐力的运动为主。