动脉粥样硬化性缺血性卒中与胆固醇管理

作者：边涛   延庆区儒林社区卫生服务中心

动脉粥样硬化是缺血性卒中最重要的病因之一，而胆固醇，特别是低密度脂蛋白胆固醇，是动脉粥样硬化发生发展的核心物质基础。因此，对于动脉粥样硬化性缺血性卒中患者而言，严格且持久的胆固醇管理是治疗基石，直接关系到疾病的预后和复发风险。本文将深入探讨动脉粥样硬化性卒中与胆固醇管理的特殊性、管理策略及目标值设定。

动脉粥样硬化性卒中是指由于颅内外大、中动脉的粥样硬化斑块导致管腔狭窄或斑块破裂形成血栓，继而引起脑组织缺血、坏死的疾病。其病理本质是全身性动脉粥样硬化在脑血管的表现。胆固醇，尤其是低密度脂蛋白胆固醇，在动脉壁内沉积、被氧化修饰、并引发慢性炎症反应，是这一过程的始动和核心环节。因此，对动脉粥样硬化性卒中患者进行胆固醇管理，其意义远不止于降低一个化验指标，而是直接针对病因的治疗，旨在延缓乃至逆转动脉粥样硬化病变本身。大量循证医学证据，如SPARCL研究，已明确证实对于近期发生卒中或TIA的患者，强化降低低密度脂蛋白胆固醇能显著降低卒中复发及其他心血管事件的风险。

对于这类患者，胆固醇管理的策略强调“早、严、久”。所谓“早”，即一旦确诊，只要患者情况稳定，应尽早启动降胆固醇治疗。早期干预可以尽快阻断动脉粥样硬化的进展，稳定易损斑块，为患者带来早期获益。“严”体现在治疗目标值上。国内外指南普遍将动脉粥样硬化性卒中患者列为极高危人群，对其低密度脂蛋白胆固醇的目标要求极为严格。目前主流指南推荐，对于此类患者，低密度脂蛋白胆固醇应控制在较低水平，或较基线水平降低50%以上。对于有多次血管事件发生或合并多个危险因素的极高危患者，目标值可能设定得更低。这种强化达标理念是降低复发风险的关键。“久”则意味着胆固醇管理需长期坚持，甚至是终身管理。动脉粥样硬化是一个慢性进展性疾病，停药后血脂水平会反弹，动脉粥样硬化进程也会恢复，因此长期治疗依从性至关重要。

在具体管理手段上，他汀类药物是毋庸置疑的首选和基石。他汀能强效降低低密度脂蛋白胆固醇，并兼具改善内皮功能、抗炎、稳定斑块等多效性。临床医生应根据患者的具体情况、基线血脂水平及目标值，选择合适的他汀种类和强度。若患者不能耐受足量他汀治疗，或经他汀治疗后低密度脂蛋白胆固醇仍不达标，则应采用联合治疗方案。常用的联合策略包括他汀联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布，两者机制互补，协同增效，且不增加他汀相关副作用风险。对于经过联合治疗仍无法达标，或对他汀完全不耐受的患者，可考虑使用前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂这类新型降脂药物，其降脂效果强大，能为难治性高胆固醇血症患者提供新的选择。

除了关注低密度脂蛋白胆固醇这一首要靶点外，临床医生也应重视非高密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白B的监测与管理。非高密度脂蛋白胆固醇代表了所有致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇总和，在合并高甘油三酯血症、糖尿病或代谢综合征的患者中，可能是比低密度脂蛋白胆固醇更优的风险预测指标。载脂蛋白B是每个致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒上都含有的蛋白，能更准确地反映血液中致病性脂蛋白颗粒的总数。在低密度脂蛋白胆固醇达标后，若非高密度脂蛋白胆固醇或载脂蛋白B仍居高不下，提示残留风险依然存在，可能需要进一步调整治疗方案，例如加强对甘油三酯水平的控制。

此外，胆固醇管理不应是孤立的，必须融入卒中二级预防的整体框架中。它需要与抗血小板治疗（如阿司匹林、氯吡格雷）、血压控制、血糖管理、戒烟限酒、健康饮食和规律运动等措施协同进行。只有综合管理多重危险因素，才能最大程度地降低患者的总体血管事件风险。医生需对患者进行充分的健康教育，使其理解严格控脂对于预防卒中复发的极端重要性，从而提高治疗依从性。

总之，动脉粥样硬化性缺血性卒中与胆固醇管理密不可分。临床实践应遵循指南推荐，确立极严格的低密度脂蛋白胆固醇目标，以他汀为基础，必要时联合其他降脂药物，采取早干预、严达标、久坚持的强化管理策略。同时，要树立全面管理理念，将胆固醇控制作为综合二级预防的核心一环，从而有效稳定斑块、延缓疾病进展，最终为患者带来显著的临床获益，大幅降低致残性和致死性血管事件的复发风险。