心力衰竭疾病成因分析

作者：张雷 北京市昌平区医院
心力衰竭系由多样化病因导致的心脏收缩及（或）舒张功能受损，以至于在循环血容量与血管舒缩功能维持常态的情况下，心脏泵血无法充分满足全身组织代谢需求，构成兼具血流动力学异常与神经体液激活特征的临床综合症。心力衰竭依据其演进过程，可划分为急性心力衰竭与慢性心力衰竭两大类。第一节 急性心力衰竭概述
急性心力衰竭系心脏做功异常所致血流动力学变化，进而引发肾脏与神经内分泌系统异常反应的临床综合征。机械性循环障碍所致心力衰竭，谓之机械性心力衰竭。心脏泵血功能障碍引发之心力衰竭，统称为泵衰竭。各种原因诱发的急性起病，心排血量骤减乃至丧失，致周围系统灌注不足者，称为急性心力衰竭。
急性左心衰为常见病症，其主要表现为肺水肿或心源性休克，属于严重的急危重症范畴。抢救措施的合理性与及时性对患者的预后具有密切关联，为本节重点阐述内容。
【病因及其发病机制探讨】
（一）疾病成因分析
1. 急性弥漫性心肌损害，例如急性心肌梗死与急性心肌炎等。
2. 急性心脏后负荷加剧情形：诸如突发性显著血压升高，高血压危象，原有瓣膜狭窄疾病（二尖瓣、主动脉瓣）或左室流出道梗阻患者遭遇急剧体力活动增强，以及快速心律失常状况。
3. 急性容量负荷过重情形分析，诸如急性心肌梗死、感染性心内膜炎或外伤所致乳头肌断裂/功能不全，腱索断裂、瓣膜穿孔等因素引发的急性瓣膜反流，以及输液过量且速度过快等状况。
（二）疾病发病机制探究
心脏收缩力突发显著减弱，伴心排血量急剧下降，或左室瓣膜急性返流，导致左室舒张末压骤增，肺静脉回流受阻。随之，肺静脉压迅速攀升，进而引发肺毛细血管压升高，促使血管内液体外渗至肺间质与肺泡，形成急性肺水肿。
【临床表现特征】
突发严重呼吸困难，呼吸频率增至每分钟30～40次，伴强迫坐位、发绀、面色灰白、大汗、烦躁及频咳，咳出粉红色泡沫状痰。极重症患者可出现脑缺氧致神志模糊。初期可能有一过性血压上升，若病情未缓解，则血压持续下降直至休克状态。双肺听诊示满肺湿性啰音及哮鸣音，心尖部第一心音减弱且心率加快，同时可闻及舒张早期第三心音，构成奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。胸部X线检查显示：间质水肿时，上肺静脉充盈增宽、小叶间隔增厚、肺门血管影模糊；肺水肿时，呈现蝶形肺门影；严重肺水肿时，则表现为弥漫性大片阴影。重症患者采用漂浮导管进行床旁血流动力学监测，可见肺毛细血管楔压（PCWP）随病情加重而逐渐升高，心脏指数（CI）则呈下降趋势，血BNP水平急剧上升，可超过数千pg/ml。
急性心力衰竭的分级标准
对于急性心力衰竭，目前存在三种评估方法：即Killip分级法、Forrester分级法及临床危重症分级法。
1. Killip Classification System grades patients based on clinical signs and X-ray manifestations.
Ⅰ级：无急性心力衰竭（AHF）表现。无心脏失代偿的临床症状。
Ⅱ级：急性心力衰竭（AHF），表现为肺部中下肺野出现湿性啰音，心脏听诊闻及奔马律，胸片检查可见肺淤血征象。
Ⅲ级：重度急性心力衰竭（AHF）伴严重肺水肿，肺部布满湿啰音。
Ⅳ级：心源性休克阶段。特征为低血压（SBP≤90mmHg），并伴有外周血管收缩症状，具体表现为尿量减少，出汗增多，以及末梢发绀。
2. Forrester Classification, developed for acute myocardial infarction patients, grades them based on clinical signs and hemodynamic characteristics: into four levels—normal, pulmonary edema, hypovolemic shock, and cardiogenic shock. The Forrester Classification is closely associated with treatment strategies and prognosis.
3. 临床危重症分级：基于外周灌注状况与肺部听诊结果的分类
Ⅰ级：皮肤呈温暖状态，肺部无异常杂音。
Ⅱ级：皮肤呈现温暖状态，肺部出现湿啰音。
Ⅲ级：皮肤呈现干冷状态，肺部听诊无异常。
Ⅳ级：皮肤呈现湿冷状态，肺部出现湿啰音。
以上三种分级方法中，Killip分级法与Forrester分级法最适用于急性心肌梗死后及首次发作的急性心力衰竭，而临床危重症分级法主要依据临床表现，故适用于心肌病分级，亦适用于慢性心力衰竭失代偿期并发急性心力衰竭患者的评估。
在实际临床应用中，医生需根据患者具体情况，精准选择合适的分级方法。例如，对于突发急性心肌梗死且症状典型的患者，Killip分级法与Forrester分级法能够快速且准确地对病情严重程度进行判断，为后续治疗提供关键依据。而对于有慢性心力衰竭病史且出现失代偿并发急性心力衰竭的患者，临床危重症分级法凭借其对临床表现的细致考量，能更好地评估患者整体状况，有助于制定更为合理有效的治疗方案。这种针对不同患者群体合理选用分级方法的策略，有助于提高心力衰竭疾病的诊断准确性和治疗效果，为患者的救治争取更多的时间与机会。