学术论坛- 《伤寒论》对偶统一方证鉴别

作者：石杨 北京市朝阳区三间房社区卫生服务中心

【摘要】对偶统一是《伤寒论》的特色之一，无论在方剂、证候及甬药上均体现出仲景对偶统一的思维规律,如有汗与无汗、桂枝与麻黄等。本文主要介绍《伤寒论》中六组方剂，桂枝加葛根汤与葛根汤、大青龙汤与小有龙汤、葛根苓连汤与桂枝人参汤、大柴胡汤与柴胡桂枝干姜汤、小建中汤与桂枝加大黄汤、附子汤与真武汤，对其在主症、鉴别要点、病机、治则及药物组成方面进行比较及对偶分析，以探求仲景对偶统一的辨证思维方法及内在规律与联系。
【关键词】《伤寒论〉；对偶统一；张仲景；方证鉴别
【中图分类号】R222. 16 ［文献标识码】A doi：10. 3969/j. issn. 1674-1749. 2015.03.026

对偶统一是张仲景的写作特色之一，在《伤寒论》中，无论证、方或药上都存在着这种规律,如有汗与无汗、麻黄汤与桂枝汤、桂枝与芍药等。将不同或截然相反的两首方剂放在一起进行对偶分析，可以发现在不同中还存在着一定联系。本文归纳总结仲景运用对偶统一方法所述方证，以资鉴别。

1桂枝加葛根汤与葛根汤
14条:“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛 根汤主之。”
31条:“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”
按项背部为太阳经所过，邪在太阳经，太阳经气不利，筋脉失于滋养，故此二者都有“项背强几几”的表现。但桂枝加葛根汤证为风邪侵犯太阳经，营卫不和,表现为汗出恶风，可兼见发热，舌苔薄白，脉浮缓的表现，方以桂枝汤解肌祛风，调和营卫，加葛根一则助桂枝汤解肌祛风，一则疏通筋脉，一则生津液以滋养筋脉,共奏解肌祛风，生津舒筋之功；葛根汤证为寒邪侵犯太阳经，太阳经气不利，可见发热无汗，兼有恶寒身痛，苔薄白，脉浮紧的表现，治以葛根汤，实为桂枝汤加葛根再加麻黄而成,桂枝汤解表而不伤营，麻黄散在表之寒而不留邪，葛根疏通滋养筋脉，共奏解表散寒,生津舒筋之效。二方均治疗太阳经气不利，项背不舒，桂枝加葛根汤治疗风邪在经而有汗;葛根汤治疗寒邪在经而无汗，为一对对偶统一的方剂。见表1。

2大青龙汤与小青龙汤
38条:“太阳中风,脉浮紧，发热恶寒,身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”
40条:“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳,或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满,或喘者，小青龙汤主之。”
按此二方均以青龙汤命名。大青龙汤用于治疗太阳伤寒兼里有郁热的证候。因寒邪闭表,则发热恶寒而无汗；太阳经别散布于心，故阳气内郁，郁而化热，郁热循经上扰心神，则见烦躁，临床以无汗而烦躁为其主证。在治疗上，以麻黄、桂枝发汗解表,外散风寒;石膏清热除烦;杏仁宣肺，以佐麻黄;草姜枣调和营卫，顾护胃气,共奏外散风寒，内清郁热之效。小青龙汤用于治疗太阳伤寒兼里有水饮之证。因寒邪闭表，则发热恶寒而无汗;水饮之邪变动不居，可停留于机体各个部位，而引起不同的病理改变，水邪犯胃，胃气上逆，则见干呕;外寒引动内饮，水寒射肺，则见咳喘，临床以无汗而咳喘为其主证。在治疗上以麻、桂散寒解表;干姜、细辛温肺化饮;半夏、白芍、五味子化痰降逆，酸敛益阴;甘草调和护中。共奏外散风寒，内化水饮之效。此二方均为表里双解剂，大青龙汤外散风寒，内清里热;小青龙汤外散风寒，内化水饮，为一对对偶统一方剂。见表2。
3葛根苓连汤与桂枝人参汤
34条:“太阳病,桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄苓黄连汤主之。”
63条:“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”
按葛根苓连汤与桂枝人参汤均治疗下利之症候。葛根苓连汤用于治疗太阳病经误下，邪热内陷，下迫肠道,表证未解之证候。既有表证未解之发热恶寒,又有下利臭秽，肛门灼热，舌红苔黄，脉滑数等里热表现，且里热偏盛。治疗当清热止利，佐以解表。方中葛根解肌透邪，升阳止利；黄苓、黄连苦寒清热止利;甘草调和诸药,诸味相协共奏清热止利，佐以解表之功。桂枝人参汤实为理中汤加桂枝而成，因理中汤又名人参汤，故名桂枝人参汤。本证为太阳病误用下法， 表证未解，而脾阳已伤，既有表证未解之发热恶风，又有脾阳虚塞之下利不止，心下痞硬等表现,且里寒偏重。治疗当温中止泻，佐以解表。方中以理中汤温中健脾止泻，桂枝散在表之邪，诸药相伍,共奏温中止泻，佐以解表之效。此二方虽 均由太阳病误下所致,葛根苓连汤治疗表证未解,协热而利；桂枝人参汤治疗表证未解，虚寒而利，为一对对偶统一方剂。见表3。

4大柴胡汤与柴胡桂枝干姜汤
104条：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮 热……潮热者，实也……”
136条:“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者,与大柴胡汤。”
147条:“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热,心烦者，此为未解 也，柴胡桂枝干姜汤主之。”
按如上表所示，大柴胡汤与柴胡桂枝干姜汤均有和解少阳之功效。大柴胡汤用于治疗少阳不和与阳明腑实的证候。治疗当和解少阳，内泻热结。方中以小柴胡汤去人参、甘草和解少阳，而不益气以助邪，加入大黄、枳实泻热通便。诸味相协,共奏和解少阳，内泻热结之功。柴胡桂枝干姜汤用于治疗邪陷少阳，中阳受损，水饮内停之证。太阳表证，汗下不当，而导致邪陷少阳，故见往来寒热,胸胁满微结；中阳受损，水饮内停，则小便不利；胃中津少,则口渴，胃气不逆，则不呕，内有郁热，则心烦等。治疗当和解少阳，温补脾阳，宣化停饮。方中以柴胡、黄苓和解少阳;干姜、甘草温补脾 阳，温 化水湿;桂枝通阳化饮;天花粉养阴生津;牡蛎散气机之凝结。诸药相伍，共奏和解少阳，温补脾阳，宣化停饮之效。二方比较，大柴胡汤和解少阳兼以泻热通里，柴胡桂枝干姜汤和解少阳兼以温补脾阳，为一对对偶统一的方证。见表4。

5 小建中汤与桂枝加大黄汤
100 条:“伤寒，阳脉涩，阴脉弦,法当腹中急痛，先与小建中汤......。”
279 条:“本太阳病，医反下之,因而腹中急痛，属太阴也，桂枝加芍药汤主之;大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”
按小建中汤与桂枝加大黄汤均治疗腹痛，但病机却有所不同。 279 条论述太阳表证误用下法,邪陷太阴脾经，脾经气血失和的证候,方用桂枝加芍药汤疏通经脉，和里缓急，本方实为桂枝汤倍芍药，加大芍药用量以增强其缓急止痛的作用。桂枝加芍药汤证并无明显偏虚偏实，但如果出现“阳脉涩,阴脉弦”，则提示土虚木乘，气血不足，故在桂枝加芍药汤的基础上加饴糖以温补中焦，益气养阴，饴糖味甘，并可缓肝止痛;若出现“大实痛”，为阳明里热里实的证候，此时在桂枝加芍药汤的基础上加大黄，以通腑泻实。二方比较，主证虽均有腹痛，小建中汤温中补虚，桂枝加大黄汤温中泻实，为一对对偶统一的方证。见表5。

6 附子汤与真武汤之，附子汤主之。”
305 条:“少阴病，身体痛,手足寒，骨节痛,脉沉者，附子汤主之。”
82 条:“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身眠动,振振欲辭地者，真武汤主之”。
316 条:“少阴病,二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利,
四肢沉重疼痛，自下利者,此为有水气。其人或咳，或小使利，或下利,或呕者，真武汤主之。”
按附子汤与真武汤均用治肾阳不足，主症均有肢体疼痛。但附子汤的身体痛、骨节痛为肾阳虚衰，肌肤失温，寒湿 凝滞于肌肤骨节所致;背恶寒，手足寒为肾阳虚衰，四末失温所致;其病机为肾阳不足，内有寒湿，故治疗以附子、人参温补元阳;白术、茯苓健脾除湿;芍药缓急止痛。真武汤主症复杂,但其总由水邪变动不居所致，水邪侵渍四肢可见四肢沉重疼痛;水气凌心可见心悸;水邪烦肺可见咳;水邪侵渍胃肠可见或吐或利;水邪上冒清阳可见头眩;阳虚气化失司，则小便不利;阳不摄阴则大便下利。故以附子温肾化水，温脾利水;白术、茯苓健脾利湿;生姜伍附子以温阳祛寒,伍门术、茯苓温散水湿;白芍养阴血而缓急止痛。附子汤治疗肾阳不足，内有寒湿,真武汤治疗肾阳不足，内有寒水，为一对对偶统一的方证。

本文对《伤寒论》中六组具有对偶统一规律的方剂进行了总结与分析，此外尚有猪苓汤与真武汤、麻黄汤与桂枝汤等。对偶统一是《伤寒论》的一大特色,运用对偶统一的思维方法对学习仲景辨证论治理论及提高临床辨证准确性有着积极的作用。