急性缺血性卒中静脉溶栓治疗指南

作者：欧小虹 北京市海淀医院

我国及欧美国家更新的急性缺血性卒中(AIS)诊疗指南中静脉溶栓部分均明显减少了绝对禁忌症,扩大了相对禁忌症的范围,目的在于使得更多在治疗时间窗内的AIS患者从静脉溶栓治疗中获益,优化神经功能结局,减少家庭及社会的经济负担。2021年欧洲卒中组织(ESO)发布了《欧洲卒中组织(ESO)急性缺血性脑卒中静脉溶栓指南》,其全面系统地总结了AIS静脉溶栓治疗的最新研究进展,共48条推荐意见,提供了不同患者亚组、超时间窗、影像学选择策略、阿替普酶 和替奈普酶的相对和绝对禁忌证的进一步建议,新增了对醒后卒中或症状发作时间不明患者选择静脉溶栓(IVT)治疗的推荐。
1、对于症状发作时间<4.5h的AIS患者的溶栓决策推荐：使用阿替普酶静脉溶栓治疗可以改善症状和功能结局,且使用标准剂量(0.9mg/kg)的阿替普酶较低剂量(0.6mg/kg)的阿替普酶可以获得更好的功能结局。对于年龄>80岁的AIS患者在排除禁忌症后仍然建议使用阿替普酶静脉溶栓治疗,年龄本身不应该成为溶栓的限制因素。但对于基础疾病多, 一般情况差,且既往有残疾的高龄患者,溶栓需慎重, ESO专家组成员虽推荐可予以静脉溶栓,但证据级别低,且循证学依据不足,临床上需充分告知获益与风险,予以个体化处理。
轻型卒中患者需评估致残性与非致残性:对于急性轻型非致残性卒中的患者,不建议静脉溶栓;对于轻型致残性卒中患者,建议使用阿替普酶进行静脉溶栓。而对于轻型非致残性卒中且经血管检查证实存在大血管闭塞的情况,目前尚无循证学依据提出建议,但专家组提出了建议行机械取栓前可予以进行阿 替普酶静脉溶栓的共识。对于神经功能迅速改善的AIS患者,是否进行溶栓治疗尚无循证学依据,但专家组提出治疗决策应以就诊时临床表现为基础,专家共识仍建议排除禁忌症后可予以静脉溶栓治疗,不应为了等待症状的缓解而延误溶栓时机。
对于严重AIS患者且头颅CT平扫上早期缺血 性改变范围大,建议在特定的病例中考虑阿替普酶静脉溶栓治疗。对于特定病例的选择标准主要包括:是 否满足机械取栓的适应症、多模式影像评估失配结果、症状持续时间、脑组织病变范围、既往疾病等。对卒中前服用抗栓药物的AIS患者溶栓决策的建议:如果卒中前服用了抗血小板聚集药物,仍然可进行静脉溶栓治疗。对于卒中前服用维生素 K拮抗剂且INR≤1.7的AIS患者,建议阿替普酶溶栓治疗;而当INR>1.7或凝血结果未知时,其出血风险高,建议不溶栓。对于卒中前48h内服用了新型口服抗凝药(如达比加群、利伐沙班等),凝血检验结果未知或抗 Xa活性或凝血酶时间异常的患者,目前没有足够的证据来提出循证学建议,专家共识指出:发病48h内服用达比加群且凝血检验结果无异常的 AIS患者,建议联用依达赛珠单抗和阿替普酶静脉溶栓;而卒中前48h内服用了 Xa因子抑制剂的患者,所有专家均建议不溶栓。
其他共存疾病对溶栓决策的选择:对于近3个月有 AIS病史的患者,目前尚无证据进行循证学推荐, 专家共识指出:在符合一定条件的患者中可予以静脉溶栓治疗,例如:卒中发生时间超过一个月且梗塞面积小,临床恢复良好时,可以行静脉溶栓。对于 AIS 发生时伴有痫性发作,既往痫性发作为溶栓禁忌症, 在更新的欧洲静脉溶栓指南中将痫性发作纳入相对禁忌症,在排除癔症、头颅外伤后,建议阿替普酶静脉溶栓,但证据级别较低,临床应用时需根据实际情况充分评估。对于AIS合并主动脉弓夹层的患者建议不溶栓;合并孤立性颈动脉夹层的患者,建议阿替普酶溶栓治疗;对于合并颅内动脉夹层的患者目前尚无循证学建议,专 家共识建议不溶栓。对于合并发病1周内的ST 段抬高型心肌梗死患者,建议不溶栓;发病1周至3个月内的ST段抬高型心肌梗死,静脉溶栓均需谨慎,专家共识建议充分评估心肌梗死的范围。合并3个月内的非 ST 段抬高型心肌梗死,建议 阿替普酶静脉溶栓。
2、症状发作时间不明确或发作时间4.5~9.0h的AIS患者的溶栓决策推荐： 2021版ESO指南认为,颅脑CT或MRI核心/灌注失配可以将阿替普酶静脉溶栓治疗时间窗从4.5h延长到9.0h,这一推荐改变了既往阿替普酶静脉溶栓时间窗严格控制在4.5h的研究结果,可使更多的AIS患者有机会接受静脉溶栓治疗,可最大程度的减少神经功能缺损症状。对于症状发作时间不明确或时间在4.5~9.0h的患者均需进行多模式影像学检查(DWI-FLAIR 失配或核心/灌注),明确核心梗死区和低灌注区的关系,磁共振弥散加权成像(MRI-DWI)与液体衰减反转恢复 (FLAIR)成像失匹配可以量化缺血半暗带,显示出可挽救的脑组织,并可以识别出症状发作时间4.5~9.0h 且受益于阿替普酶静脉溶栓治疗的患者。AIS患者静脉溶栓扩展时间窗(EXTEND)试验定义影像学核心/灌注失匹配的标准为:梗死核心体积1.2;不匹配体积>10mL。若符合上述情况的患者就诊于非取栓中心,专家组建议仔细评估后可予以静脉溶栓;若就诊于取栓中心且无取栓禁忌证时,在机械 取栓前是否进行静脉溶栓目前尚无循证学建议。对于醒后卒中或发病时间未明的 AIS患者,即最后被发现正常的时间>4.5h或自睡眠中点开始计时到发现症状时间<9h,进行多模式影像学评估发现核心/灌 注失匹配,无论是否计划进行机械取栓,均建议充分评估后进行静脉溶栓治疗。对于发病时间不确定或醒后卒中的患者,阿替普酶静脉溶栓治疗的利弊平衡存在临床不确定性。但是,由于缺乏关于阿替普酶静脉溶栓治疗的大型高质量RCT研究,因此尚不清楚症状发作时间 4.5~9.0h的患者阿替普酶静脉溶栓治疗的确切疗效。我国对于发病时间超过4.5h的AIS患者及醒后卒中患者仍然不推荐静脉溶栓,经多模式影像学评估后,符合条件的AIS患者推荐予以机械取栓治疗。