缺血性卒中患者脂代谢异常的早期筛查与诊断流程

作者：葛常祝延庆区儒林社区卫生服务中心

缺血性卒中与脂代谢异常关系密切，早期、规范地筛查与诊断卒中患者的脂代谢异常，是启动有效二级预防、降低复发风险的首要步骤。建立一套系统化的筛查与诊断流程，确保不遗漏任何存在血脂管理指征的患者，对于改善整体预后至关重要。本文旨在构建一个适用于缺血性卒中患者的脂代谢异常筛查与诊断路径。

筛查与诊断的时机应尽可能提前。理想情况下，所有缺血性卒中患者入院后，在急性期病情允许时，即应常规进行血脂检测。由于急性卒中事件本身可能会对血脂水平产生一过性影响（通常可能在发病后24-48小时内开始下降），因此尽可能在入院后24小时内抽取空腹血进行检测，以获得相对更接近基线水平的结果。如果因故未能及时检测，也应在住院期间完成。对于非空腹样本，检测总胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇仍较可靠，但评估甘油三酯和计算低密度脂蛋白胆固醇则推荐使用空腹血。

核心的筛查指标是空腹血脂谱，至少应包括以下四项：总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。LDL-C可通过Friedewald公式计算（当TG＜4.5mmol/L时）或直接检测法获得。在此基础上，计算非高密度脂蛋白胆固醇（非-HDL-C = TC - HDL-C）是一项简单而重要的补充，它包含了所有致动脉粥样硬化脂蛋白中的胆固醇，在TG升高时价值更大。对于以下特定情况，应考虑进行扩展筛查：1. 有早发卒中或冠心病个人史/家族史、黄色瘤或角膜弓、或他汀治疗效果不佳者：应检测脂蛋白(a) [Lp(a)]。Lp(a)水平主要由遗传决定，一生中波动小，是独立的危险因素。2. 对于临床怀疑家族性高胆固醇血症或存在严重高甘油三酯血症者，可考虑检测载脂蛋白B（ApoB），它能更准确地反映致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的总数。

获取血脂结果后，下一步是综合评估与诊断。诊断不仅是对比化验单上的参考范围，更是基于患者总体风险的判断。首先，需明确卒中病因分型。若为大动脉粥样硬化性卒中，则无论血脂数值如何，该患者本身就构成了强化降脂治疗的强指征。其次，根据血脂水平确定脂代谢异常的类型：是以高LDL-C为主？还是混合型（合并高TG、低HDL-C）？亦或是孤立性高Lp(a)？最后，也是至关重要的一步，是进行心血管总体危险评估。对于已发生缺血性卒中的患者，绝大多数被视为动脉粥样硬化性心血管疾病的“极高危”人群。这一危险分层直接决定了后续降脂治疗的目标值——对于极高危患者，LDL-C的目标值最为严格（如＜1.8mmol/L且较基线降幅≥50%）。

完整的诊断流程还应包括排除继发性因素。某些疾病和状态可导致继发性脂代谢异常，如甲状腺功能减退、肾病综合征、肝脏疾病、糖尿病控制不佳、以及某些药物（如噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素、某些抗精神病药）的影响。因此，在诊断原发性脂代谢异常前，需通过病史、体检和针对性检查（如甲状腺功能、肝功能、尿蛋白、血糖等）排除这些可逆性因素。

将以上步骤整合，一个规范的筛查诊断流程可概括为：急性期及时采血 → 完成基础血脂谱（TC, TG, HDL-C, LDL-C）及计算非-HDL-C → 根据临床线索决定是否扩展检测（Lp(a), ApoB）→ 结合卒中病因进行危险分层（绝大多数为极高危）→ 设定个体化降脂目标 → 排除继发性因素。通过这一系统化流程，能为每一位缺血性卒中患者提供清晰的脂代谢状态评估，为后续制定精准、强化的管理策略奠定坚实基础。