糖尿病周围神经病变

作者：常莹 北京核工业四零一医院

糖尿病周围神经病变的病情复杂，病程长，对患者的身心健康危害较大，严重者可导致继发致残等问题。近些年我国中医学对糖尿病周围神经病变有更深的认知，采取中医治疗糖尿病周围神经病变取得有效的进展。本研究主要探讨中医在糖尿病周围神经病变治疗中的应用进展。糖尿病神经痛临床上常表现为皮肤疼痛和麻木，特别是双手、双脚对称性地出现疼痛和麻木，是糖尿病周围神经病变的主要表现，有时真正达到了痛不欲生的程度，病人疼得“恨不得自杀”。在刘志强、孟嫣、王玉锋[1]等人的文章中，记录糖尿病周围神经病变属于本虚标实，所谓本虚，即患者气阴两虚、阴阳两虚，而标实则是指由于患者本虚而导致出现气滞、痰浊等问题。汪小冬、徐莺、吴美凤[2]等人认为糖尿病阴虚为本，患者阴虚越厉害，患者燥热便越强盛，而患者燥热越强盛，越会导致阴虚亏损，造成恶性循环，患者出现脉络不通。
神经痛的治疗比较困难，目前还没有什么特效药物。糖尿病周围神经痛的早期诊断及早期防治很关键。如果在症状早期就用药物控制好，可以延缓症状的进程和程度，使手足麻木不至于快速进展到疼痛，甚至肌无力。同时，疼痛会刺激血管收缩，血糖升高难以控制。早期治疗糖尿病神经痛，可以改善糖尿病病程，降低远期心脑血管并发症。对于糖尿病周围神经痛，应从多个方面治疗。葡萄糖为神经提供能量，把感受到的手指或者足趾的神经信息冲动向上传给大脑。当过多的葡萄糖进入神经后，转变为山梨醇，山梨醇将水分拉入神经内，引起神经自身肿胀。糖尿病还会使微血管变性，神经更容易缺血缺营养而发炎，神经受损伤后自我修复能力下降。糖尿病病人体内过多的糖与神经周围结缔组织结合，使神经更加坚硬，柔韧度下降，比正常人更易于受到牵拉。因为手足离心脏远，缺血的神经所管理的肢体会感觉到麻木、蚁行感，烧灼感，时间长了神经纤维将死亡。维生素类：比较有效的是B族维生素，特别是较大剂量的甲基维生素B12（商品名叫弥可保、怡神保）效果较好；
15%的糖尿病患者会发生进展性不可逆性足部感觉缺失，此为其自然病程。足部感觉缺失不仅可导致行走失平衡感、易于跌倒受伤甚至骨折，浅感觉尤其是痛觉的缺失对足部发生感染、溃疡和截肢尤为重要。每年糖尿病患者发生肢体溃疡的机率为2.5%，已有的溃疡愈合后再发生溃疡的机率高达70%。80-85%的糖尿病患者截肢是由于糖尿病性周围神经病导致的难以愈合的溃疡。令人遗憾的是，至今内科保守治疗被认为不能阻止糖尿病性周围神经病的进展，只能暂时缓解症状。
控制血糖：持续高血糖是诱发糖尿病神经痛的关键因素之一，严格控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗的重要措施。临床常用口服降糖药有双胍类如二甲双胍、磺脲类药物如格列吡嗪、非磺脲类胰岛素促泌剂如格列奈类药物瑞格列奈、α-糖苷酶抑制剂如阿卡波糖等，目前，口服降糖药治疗或胰岛素治疗是控制血糖的常用手段。目前医学上已知长期持续高血糖是糖尿病性神经痛的主要原因，但一些神经容易变性的人，在血糖不不十分高时也会发生神经痛。手脚的神经较粗更容易受压，当肿胀的神经穿过狭窄坚硬的腔隙时，神经承受了额外压力，引起神经卡压而缺血痛。即使很轻的急慢性的组织疤痕或增生或椎间盘膨出，旁边经过的神经内压力会很高，血流速度下降减少氧供应，严重的在晚上血压低一点就会出现供血不足，痛得不能睡觉。按照中医学，糖尿病周围神经病变为消渴、痿证、血痹等范畴。在《王旭高医案》中，曾记载，消渴患者患病时间久后，会出现手脚发麻，肢体冰凉等症状，这和糖尿病周围神经病变症状较为相似。而在《灵柩·五变篇》里也有记录，患者五脏气血津液都存在不足的情况下，便极易出现消渴，而消渴的病因多为患者先天不足，脏腑容易出现亏损。糖尿病周围神经病变是糖尿病患者最重要的并发症之一，此病在我国的发病率也在逐渐增高。改善微循环：微血管病变、周围神经血流减少也是导致 DNP 发生的一个重要因素。通过扩张血管、改善血液高凝状态和微循环，也可有效改善糖尿病神经痛的临床症状。常用药物如前列腺素 E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱、胰激肽原酶、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等。疼痛科的经静脉三氧大自血疗法更能扩张血管、溶解血栓。肢体麻木疼痛会严重影响患者生活质量。
改善代谢紊乱：代谢紊乱是糖尿病神经痛的重要发病因素。临床上常通过抑制醛糖还原酶、AGEs、PKC、氨基己糖通路、血管紧张素转化酶等策略来缓解治疗，如醛糖还原酶抑制剂依帕司他，可抑制山梨醇通路，减少山梨醇和果糖在神经组织中沉积，并阻止神经组织内肌醇的异常减少，防止脱髓鞘，改善神经传导速度，进而缓解糖尿病性疼痛。肌醇类药物：可能能增加神经的营养，减轻症状，但其疗效如何还有待于观察；血管扩张剂：选用这种药物是基于糖尿病神经病变是血管病变的结果这一设想，常用药包括山莨菪碱(654 -2)、己酮可可碱等，据说有较好的疗效；醛糖还原酶抑制剂：是一种很有前途的药物，如sorbinil、toltrestat，可惜现在国内可供选择的此类药物不多；精神科用药：疼痛严重的糖尿病神经病变病人可试用精神科的抗抑郁药，如卡马西平、奋乃静、阿米替林、丙咪嗪等，要在医生指导下服用。疼痛症状起初仅仅发生于趾（或指）尖，随着病情加重，逐渐发展至整个足（手）部。因疼痛而行走困难，肌肉无力。有些病人还表现为痛觉过敏，即很轻微的刺激即感觉明显疼痛，严重时穿袜子或盖被子都会觉得非常疼痛。
严重的疼痛甚至会导致夜不能寐、痛不欲生。肢体感觉缺失会直接导致与糖尿病性血管病变无关的肢体感染、溃疡和截肢。