慢性肾脏病中西医结合管理

作者：夏雪培 北京市海淀医院

慢性肾脏病在祖国传统医学中没有固定的病名，多归于关格、癃闭、溺毒、水肿、虚劳、腰痛等范畴，多为本虚标实证，中医药在慢性肾脏病各个周期的治疗中都发挥着重要的作用，相关研究表明，在慢病管理中结合中医特色管理模式可有效改善患者的病情，预防并发症的发生，从而改善病情，提高患者的生活质量。
慢病管理作为一种科学管理模式，通常是指由专业医生、药师、医护等专业 人员对慢病患者进行全面、主动、不间断的管理，以达到预防疾病、延缓病情、合理愈后、降低病死率、减少花销、提高患者身心素质和生活水平的目的。这与具有中医特色的“治未病”的思想不谋而合。
中医“治未病”的学术思想源远流长，其核心为未病先防，既病防变，瘥后防复。《素问·四气调神大论》中 提到：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”。《难经·七十七难》云：“所谓治未病者，见 肝之病……故曰治未病焉”。都是中医“治未病”思想的一张体现。慢性肾脏病患者后期常累及多脏腑器官，若不积极治疗，常加重患者病情，中医运用“治未病”的理论指导治疗和预防 CKD,以此延缓慢性肾脏病的进展。
慢性肾脏病常累及多器官和系统，后期常需要透析或肾脏移植治疗，给患者带来巨大的经济负担，且病程较长，患者长期伴随不适症状，给患者的生活造成了极大的不便，也对患者的心理造成了极大的负担，相关研究表明慢性肾脏病患者普遍存在社会心理问题。我国目前常见的慢病管理主要有三种模式：生物医学管理模式，即为慢病患者建立档案，在必要时对患者进行用药教育和干预，也是目前人们较为接受，应用最广泛的管理方法；认知行为干预模式，即向患者讲述医学健康知识，监督患者改善不良生活习惯，形成利于疾病康复和治疗的生活方式；心理动力干预模式，即了解患者心理特点，采用谈话等方式进行干预，改善患者恐怖焦虑的心态，从而使患者依从性更佳。
慢性疾病分层管理理论是由加利福尼亚的管理照护机构提出的，即将病人分为 重症层、高危层、平稳层，再根据每个层级的需要按比例分配的疾病护理、自我管理及个案管理，形成金字塔特点的分层管理模型。这种管理模式，不仅可以提高工作效率而且可以改善管理质量。
在干预方面有以下措施：
1、健康教育：雷延兰等通过抽样调查的方法对CKD3-4期的患者进行调查，证明通过健康教育和技能培训等慢病管理方式，可以帮助患者了解疾病相关知识，树立“病情可控”的治疗信心，患者之间的相互沟通交流也可以帮助患者体验归 属感，建立良好的社会支持，有效改善患者的抑郁焦虑状态，提高患者心理健康水平。通过对患者的宣教，向患者 科普疾病相关知识，可以使患者对疾病建立初步的认识，这将有助于患者建立治疗信心，同时也有助于患者逐步建立自我管理的意识。
2.营养管理：慢性肾脏病患者饮食中常出现蛋白质的摄入量过多或过少，多种营养元素不均衡等情况，易出现电解质紊乱等问题，然而在临床工作中发现，多数患者对于饮食营养结构的相关知识了解不够，尤其是老年患者，对于营养管理 常缺少足够的重视，因此慢性肾脏病患者常常出现营养不良的情况，而营养不良又是慢性肾脏病不良预后的一个重要因素，因此营养管理是慢病管理中的重要组成部分。3d饮食管理法是指患者记录连续3d饮食（包括2个工作日和1个休息日），医生根据收集的资料进行营养成分计算，对患者进行饮食指导的一种管理方式。陈懿等采用三 日饮食日记和主观整体评估法对患者的营养状况进行评估，以患者、医护和营养配餐人员为教育对象，通过营养宣教、个体化营养指导、定期随访的“三位一体”管理模式进行营养干预，干预内容包括蛋白质、能量、电解质等方面，有效改善了患者的营养状态。
中医药膳是在中医药理论的指导下，结合中医辨证论治体系，由药物、食物组成的防治疾病的膳食。相关研究表明，中医药膳食食疗适合慢性肾脏病患者长期服用，对慢性肾脏病的防治有着独到的优势，合理应用中医药膳食辅助西医药物治疗，可以达到标本同治的效果。
2、心量干预：在疾病发展过程中，患者对疾病缺少必要的认识会使患者对疾病产生不确定感，从而产生焦虑的情绪。
在中医体系中，情志学说是其中非常重要的组成部分，中医传统情志理论从《黄帝内经》中便开始有所体现，《素问·阴阳应象大论篇》中提出“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，揭示了情志活动与脏腑关系密切，为脏 腑功能活动的主要表现形式之一。《素问·举痛论篇》中云“怒则气上，喜则气缓……思则气结”，《三因极一病 证方论·七气绪论》中提到“喜伤心，其气散……惊伤胆，其气乱。虽七诊自出，无逾于气”，均说明情绪波动会 影响人体气机，长期的情志失调引起气机的紊乱，可使病情加重或病程延长，因此，情志畅达是保证机体阴阳平衡、五脏调和的重要条件。
正念是 20 世纪 70 年代被提出的一种自我调节的方法，常见的正念干预中目前应用最广泛的是 MBSR，即采取团体训练课程模拟，通过目的、注意和态度 3 个步骤让病人适应利用正念对压力或痛苦进行自我管理。目前已有多项 研究表明，正念干预可以改善病人抑郁状态，提高生活质量并可提升自我管理能力。
4、经济成本：研究表明，实施慢性病管理方案可减少慢性病患者年住院天数、减轻经济负担，对患者生活质量的提高有着积极的意义。