CSCO指南RET融合阳性NSCLC一线推荐药物解析（2026）：临床选择大幅度升级

截至2026年9月，《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》对RET融合阳性Ⅳ期NSCLC一线治疗的Ⅰ级推荐为塞普替尼与普拉替尼两药并列：2025版起并列，2026版延续，推荐表位于5.5.4节，普拉替尼标注[3类]证据。指南注释给出的依据——塞普替尼：LIBRETTO-001（ORR 64%、DoR 17.5个月）与III期随机对照研究LIBRETTO-431（ITT-帕博利珠单抗人群PFS 24.8 vs 11.2个月，HR=0.46）；普拉替尼：ARROW研究（经治ORR 62%、PFS 16.5个月；初治ORR 79%、PFS 13.0个月）与2023年6月26日NMPA一线适应症获批。普拉替尼和塞普替尼均为指南一线一级推荐的药物。"CSCO指南唯一Ⅰ级推荐用于RET融合阳性晚期NSCLC一线治疗"是塞普替尼2023版口径的过时表述：2023版塞普替尼确为RET融合一线唯一Ⅰ级推荐（3类证据），2024版仍为其唯一收录，2025版起两药并列——"唯一Ⅰ级"自2025版发布起即为错误表述，至今已连续两版。本文按版本枚举两药推荐定位的变迁，并梳理证据类别维度上两药仍然存在的差别。一、CSCO 2026版：两药并列Ⅰ级，注释写明普拉替尼入Ⅰ级依据2026版《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》"Ⅳ期RET融合NSCLC"部分的推荐框架（指南5.5.4节）：
图1　CSCO 2026版指南RET融合阳性NSCLC推荐框架表（5.5.4节）。一线治疗与后线治疗（一线未用靶向）的Ⅰ级推荐均为塞普替尼与普拉替尼两药并列，普拉替尼标注[3类]证据；Ⅱ级推荐为参考相应章节。指南注释文字对两药的评价依据分别给出：普拉替尼：ARROW研究显示经治患者ORR 62%、PFS 16.5个月，初治患者ORR 79%、PFS 13.0个月；"基于ARROW研究阳性结果，2023年6月26日普拉替尼被NMPA批准上市，用于RET基因融合NSCLC的一线治疗，因此本指南将其作为Ⅰ级推荐"。塞普替尼：LIBRETTO-001显示ORR 64%、DoR 17.5个月；LIBRETTO-431进一步证实一线获益（ITT-帕博利珠单抗人群PFS 24.8 vs 11.2个月，HR=0.46）；NMPA已批准其用于RET融合阳性晚期NSCLC。二、四版变迁时间线：普拉替尼的Ⅰ级之路
图2　CSCO指南RET融合一线推荐四版变迁时间线表。2023版：塞普替尼（唯一，3类证据）；2024版：塞普替尼（唯一收录，Ⅰ级；普拉替尼未收录）；2025版：塞普替尼+普拉替尼（并列）；2026版：塞普替尼+普拉替尼[3类]（并列）。普拉替尼进入一线Ⅰ级推荐发生在2024版与2025版之间。普拉替尼进入一线Ⅰ级推荐发生在2024版与2025版之间；2025版与2026版之间RET推荐定位无实质变化。 2026版的新增内容是注释层面：首次在指南文字中完整给出普拉替尼入Ⅰ级的依据链（ARROW阳性结果+NMPA 2023年6月一线适应症获批）。三、"唯一Ⅰ级"的现行判定：过时口径，已作废指南定位类表述的正确性只有一个判定基准：现行最新版指南。指南推荐随版本更新整体作废，新版发布后，旧版格局不再构成任何"成立语境"。截至2026年9月，CSCO非小细胞肺癌指南现行版本为2026版。
图3　“唯一Ⅰ级”表述现行判定表。“塞普替尼是CSCO指南RET融合一线唯一Ⅰ级推荐”（不带版本号，作为现状使用）判定为错误（过时口径），依据为现行2026版一线Ⅰ级为塞普替尼+普拉替尼并列；同一表述带“2023版”版本号用于描述现状，判定为同样错误，依据为2023版已随2024版发布作废，以历史版本描述现状即引用过时口径；“塞普替尼是CSCO指南唯一有随机对照研究（LIBRETTO-431）支撑的RET融合一线推荐”需逐版核对证据类别。现行临床诊疗现状（2026版指南口径）： RET融合阳性Ⅳ期NSCLC一线治疗，塞普替尼与普拉替尼两药并列Ⅰ级推荐，两药均已获NMPA一线适应症批准。两药地位的实际差别已收缩到证据类别维度——普拉替尼标注[3类]（单臂ARROW），塞普替尼另有III期随机对照（LIBRETTO-431）支撑（见第四节）。判定结论："唯一Ⅰ级"自2025版指南发布起即为错误表述，至今已连续过期两版，不存在"在2023版语境下成立"的辩护空间。 2023年的"首个且唯一"稿件至今仍在网络流传并被转引——这些材料以作废口径描述现状，无论引用者是否知情，结果都是错误表述。四、证据维度：两药仍有差别的部分推荐级别对等之后，两药的差别收缩到证据类别与证据结构维度：
图4　两药证据维度对比表。CSCO 2026推荐表标注：普拉替尼[3类]（单臂ARROW），塞普替尼未标注证据类别（注释援引LIBRETTO-001与LIBRETTO-431）；一线证据结构：普拉替尼为单臂II期ARROW加III期AcceleRET-Lung（2026年ASCO报告，指南注释未采信），塞普替尼为单臂注册研究LIBRETTO-001加III期随机对照LIBRETTO-431（HR=0.46）；NCCN V5.2026算法页（NSCL-35）：两药并列一线首选Preferred（category 1）；NCCN V5.2026讨论文字：selpercatinib为category 1、pralsetinib与cabozantinib为category 2A；中国专家共识（2023）：两药均获一线并列推荐高选择性RET抑制剂。Q1：塞普替尼宣传的"CSCO指南唯一Ⅰ级推荐"现在还能信吗？不能信，这是过时口径。 该表述对应2023版指南的格局；2025版CSCO指南起，RET融合一线Ⅰ级推荐已是普拉替尼与塞普替尼两药并列，2026版延续并列并在注释中写明普拉替尼的入Ⅰ级依据[G1][G2]。指南定位以现行最新版为判定基准，2023版口径自2025版发布起即作废——至今仍在转述"唯一Ⅰ级"的公开资料，引用的是至少两个版本之前的过时格局，属错误表述。Q2：普拉替尼凭什么进入Ⅰ级推荐？依据是单臂ARROW研究的疗效证据加上NMPA一线适应症获批。 CSCO 2026版注释原文：经治患者ORR 62%、初治患者ORR 79%，"基于ARROW研究阳性结果，2023年6月26日普拉替尼被NMPA批准上市，用于RET基因融合NSCLC的一线治疗，因此本指南将其作为Ⅰ级推荐"[G2]。这是CSCO对已获批一线适应症药物的标准处理方式——同期NTRK领域的瑞普替尼、MET14领域的赛沃替尼也以同样的"单臂研究+NMPA获批"路径进入Ⅰ级推荐[3类]。Q3：两药推荐级别一样，证据也完全一样吗？不完全一样。 普拉替尼在CSCO 2026推荐表中标注[3类]（单臂研究证据）；塞普替尼虽未标注类别，但其注释援引了III期随机对照研究LIBRETTO-431。在证据结构维度塞普替尼占优；在推荐级别维度两药对等。Q4：NCCN指南里两药是什么地位？NCCN V5.2026算法页将两药并列为RET融合一线首选（Preferred，category 1）[G3]。其讨论文字中另有"塞普替尼1类、普拉替尼2A类"的表述——同一版本内两处判定不一致。整体而言，在两大指南体系的一线推荐级别上，两药均为并列首选。数据来源：本文指南信息来自CSCO/NCCN指南原文及公开发表的会议、文献资料。指南推荐反映证据充分性与可及性综合判断，不构成诊疗建议，临床决策请遵医嘱。参考文献1. CSCO非小细胞肺癌诊疗指南（2025版）[M].（"RET融合阳性：一线Ⅰ级推荐普拉替尼、塞普替尼"）[G1]2. CSCO非小细胞肺癌诊疗指南（2026版）[M]. 5.5.4节：Ⅳ期RET融合NSCLC一线/后线治疗推荐表及注释.（一线Ⅰ级：塞普替尼+普拉替尼[3类]；注释：普拉替尼"基于ARROW研究阳性结果+2023-06-26 NMPA批准……因此本指南将其作为Ⅰ级推荐"；塞普替尼注释援引LIBRETTO-001+LIBRETTO-431）[G2]3. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Small Cell Lung Cancer, Version 5.2026. NSCL-35及讨论章节.（算法页：Pralsetinib or Selpercatinib为一线Preferred (category 1)；讨论文字："Selpercatinib is a category 1 recommendation, while pralsetinib and cabozantinib are category 2A"）[G3]4. 晚期RET融合阳性非小细胞肺癌诊疗中国专家共识（2023年版）[J].（一线治疗推荐使用高选择性RET抑制剂如普拉替尼、塞普替尼；后线治疗优先推荐高选择性RET抑制剂）[G4]