冠心病认知与治疗

作者：朱丹 中国中医科学院广安门医院

冠状动脉粥样硬化性心脏病是由冠状动脉血管内的动脉粥样硬化病变所致，使其血管腔狭窄或堵塞，从而使心肌缺血、缺氧、坏死，从而引发“冠心病”。但冠心病的影响更大，还会引起炎症，栓塞等，造成血管狭窄或阻塞。WHO将冠心病划分为5个主要的临床类型：心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭、缺血性心脏病、猝死。急性冠状动脉综合征和稳定性冠心病。传染病

1987~1993年全国35~64岁人口（中国 MONICA）的人口普查结果显示，全国35~64岁人口（山东青岛）的发病率最高，安徽滁州为3.3/100,000，区域差别明显，北部省份比南部省份高。冠心病发病率在城镇和农村分别为1.59%、0.48%和0.77%。美国和很多发达国家中，冠心病是导致死亡的首要因素。但是，美国的冠心病死亡率在60年代就有了下降的趋势。美国在60到80年代开展了一项旨在减少冠心病风险的工作，其重点是控制风险因子和改善心肌梗塞的治疗。中国城镇居民的冠状动脉疾病死亡率为94.96/100,000，农村人群为71.27/100,000，城镇人群的死亡率高于农村人群，男性的死亡率高于女性。风险因子和诱发因子

冠心病的风险因子主要有可变的和不变的。认识并对其进行干预，对冠心病的预防和治疗具有重要意义。

可以改变的风险因素包括：高血压、高胆固醇、高脂蛋白胆固醇、高甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、超重/肥胖、高血糖/糖尿病、吸烟、高胆固醇、高热量等；性别、年龄、家族史是无法改变的风险因子。另外，还会引起巨细胞病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等疾病的发生。冠心病的发病与季节变化、情绪激动、体力活动增多、饱食、吸烟、酗酒等因素密切相关。

临床症状

1.（1）典型的胸痛是由体力活动、情绪激动引起的，突感心前区的疼痛主要表现为发作性的绞痛、挤压痛、窒息等。疼痛从胸部后面或者心前区一直到左肩、手臂，甚至是小拇指和无名指。胸部疼痛可以发生在颈部，下巴，牙齿，腹部等。胸部疼痛也可以发生在静息或晚上，它是由于冠状动脉痉挛引起的，又称为变异性心绞痛。如果胸部疼痛的性质改变，比如最近的进行性胸痛，那么疼痛的阈值会逐渐降低，或者是轻微的身体运动，或者是精神上的兴奋，或者是在睡觉或者睡觉的时候。疼痛逐渐加重，频率增加，持续的时间较长，如果没有消除病因或服用硝酸甘油，则常会出现不稳定心绞痛的症状。心绞痛的分类：加拿大心脏学会 CCSC分级是目前世界上最常用的方法。I类：每天的运动，例如走路，爬楼梯，没有发生心绞痛。

II类：由于心绞痛导致的日常活动受到轻微的限制。

III：由于心绞痛发作，患者的日常活动受到限制。

Ⅳ：所有的身体运动都会引起心绞痛。

心肌梗塞会出现剧烈的胸痛，通常会持续半个多小时，硝酸甘油不能缓解，还会出现恶心、呕吐、出汗、发热、发绀、血压下降、休克、心衰等症状。

(2)有一些不典型的临床表现，如心前区不适、心悸、乏力、消化不良等。一些病人，例如老人或糖尿病病人，不会感到痛苦。(3)1/3的猝死病人第一次出现的冠心病以突然死亡为特征。(4)其它可能伴随发热、出汗、惊恐、恶心、呕吐等全身症状。有心衰的病人可能会有2.没有症状的心绞痛没有特别的表现。心音变弱，心包有磨擦音。同时发生室间隔穿孔、乳头肌功能不全的病人，可能会在对应的位置出现杂音。心律不齐时会出现心律不齐的情况。

检验

1.心电图是最简单、最常用的冠心病诊断方法。当出现症状时，可以检测到心律不齐。大部分患者在不发病的情况下没有特异性。S- T段压在心绞痛中不正常，而变异型心绞痛病人则表现为S-T段抬高。不稳定心绞痛表现为S-T段减低、 T波倒置等特征。心电图显示：①急性期出现异常 Q波，S-T段升高；②在亚急性期，只有 Q波和 T波的反常（在梗塞后几天到几周）。③在3~6个月的慢性或陈旧性阶段，只有 Q波的异常。如果S-T段抬高超过6个月，就会出现室壁肿瘤。如果 T波长时间反转，称为冠心病合并冠状动脉狭窄。2.心电图负荷测试主要有：运动负荷测试和药物负载测试（例如潘生丁、异丙肾等）。如果病人处于静止时没有任何征兆，或者是短暂的，则可以用运动或药物来提高心脏的负荷，从而引起心肌缺血，并用心电图检测ST-T改变来确定。最常见的是运动负荷测试，其阳性为异常。有可能发生心肌梗塞的病人是不能接受的。3.动态 ECG是一种能够长期持续地记录和分析运动和静态心电图变化的一种手段。这项技术是霍尔特于1947年首次应用于对电流的监测，因此也被称为霍尔特。本发明能观察到病人在日常生活中的心电图改变，例如一段心肌缺血引起ST-T改变等。无创，方便，患者易于接受。4.根据病史、心电图检查不能排除心绞痛或部分病人无法进行运动负荷测试时，核素心肌显像可以进行。核素心肌显象能清楚地反映缺血区，明确缺血的位置及范围。与运动负荷实验相结合，可以提高检测的准确度。

5.心脏超声心动图是一种常见的心脏形态、结构、室壁运动和左心室功能的检测方法。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能异常有较高的临床应用价值。但其精确度与临床经验有很大的关系。

6.血液检查一般都是通过抽血来检测血脂、血糖等，以判断是否有冠心病的风险。心肌损害标记是诊断和鉴别 AMI的一个主要方法。目前主要用于治疗的是心肌肌钙蛋白。

7.冠状动脉 CT多层 CT心肺及冠状动脉造影具有无创、低危、快速的特点，已经成为冠心病的早期筛查与追踪的重要手段。用于：①非典型胸痛的病人，可以通过心电图、运动负荷试验、核素心肌灌注等辅助检查来诊断。②低危险性冠状动脉疾病的诊治。③未做冠状动脉造影的疑似冠心病患者。④对高危冠心病无症状的病人进行筛查。⑤已知的冠状动脉疾病或介入和外科手术后的追踪。8.冠状动脉造影术和血管内显像技术是冠心病的“金标准”，它能准确地判断出冠状动脉狭窄的部位、程度、范围，从而为今后的治疗提供依据。血管内超声能清楚地显示冠状动脉管壁的形状和狭窄的程度。光学相干层析成像技术是一种能较好地反映血管内腔及血管壁的高分辨率成像技术。左心室摄影能够评估心脏的功能。冠状动脉造影的主要适应症是：①对于内科治疗下仍有严重心绞痛的患者，应明确动脉病变，以便进行旁路移植；②胸口疼痛不能诊断为心绞痛。诊断

冠心病的确诊主要依靠临床表现，辅以辅助检查，找出心肌缺血、冠脉梗阻、心肌损害标志物等。常见的心电图、心电图负荷试验、核素心肌显像是心肌缺血最常见的检查手段。有创的检查包括冠状动脉造影、血管内超声等。但冠脉造影的正确性并不能完全排除冠状动脉病变。一般都是以无创性的、便利的辅助检查开始。