心肌灌注定性评估最常用的方法

作者：翟夷  北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心(北京城建老年病医院)

应激阶段成像是在药物诱导的应激。在灌注成像中最常用的应激剂是非选择性血管扩张剂腺苷和双嘧达莫。腺苷直接作用于腺苷受体引起冠状动脉舒张，而双嘧啶醇增加内源性腺苷水平，从而降低内皮细胞对腺苷的再摄取。腺苷和双嘧啶咪唑的主要区别在于作用时间和输注方法。腺苷的半衰期是几秒钟，它会迅速从体内清除。双嘧啶马多的半衰期比腺苷长，而氨茶碱，一种腺苷受体的拮抗剂，可能需要逆转其作用。腺苷以0.14mg/kg/分钟，而双嘧达莫以0.56mg/kg/分钟注入4-6分钟。这两种药物都会由于交感神经刺激和全身血压的降低而诱发反射性心动过速，这可能会改变从主动脉到冠状静脉床的压力梯度，从而减少心肌灌注。对于哮喘、慢性阻塞性肺疾病和无功能起搏器的晚期房室传导阻滞的患者均为禁忌症。

拉格腺森也被用于应激心肌灌注成像。它是一种选择性A2A腺苷受体，可导致选择性冠状动脉舒张，并减少气道疾病患者的副作用。它作为一个固定的单位静脉注射，然后是一个生理盐水追逐器，血管舒张的峰值达到注射后几分钟。无起搏器的第二或第三房室阻滞患者。报告了不同CT扫描仪的压力CT灌注成像的成像方案。

第三种是可选的延迟CT采集，可以完成CT灌注方案，以区分活心肌和非活心肌。不需要额外的造影剂的使用，因为它包含了在之前的CT采集过程中注射的造影剂的效果。在我们科，采集是在收缩期触发的前瞻性心电图，并在第二次CT采集后5-10分钟进行。低管电压设置似乎有利于提高正常心肌和梗死心肌之间的对比度分辨率。试管电流根据患者大小进行优化，范围为320mAs（BMI低于30的患者）和370mAs（BMI高于30的患者）。需要进一步的研究来确定延迟增强期在CT灌注方案中检测心肌梗死的作用。

CT灌注图像的视觉评估是心肌灌注定性评估最常用的方法。静脉注射造影剂后，正常心肌呈均匀增强状态。在第一次通过的过程中，造影剂扩散到间质空间，心肌信号强度随时间均匀增加，这与组织中的碘含量成正比。与冠状动脉正常的患者相比，正常的左心室心肌增强患者的侧壁衰减明显较低。心肌侧壁位于肺内的空气附近，不受与下心肌和间隔心肌相同的束硬化效应，后者位于更密集的胸腔结构附近。这可能会导致较低的衰减。在第一次通过过程中增加的衰减之后是对比剂的洗脱。缺血心肌在造影剂正常洗脱时，洗脱时间减少，并延迟到衰减峰值。梗死心肌显示造影剂的缓慢洗脱和缓慢洗脱，导致较低的延迟峰值衰减。

与放射性核素灌注成像和Mr灌注成像相比，首次通过的CT灌注成像已被用于识别心肌灌注减少的区域。与正常心肌相比，灌注减少的区域出现低增强，提示心肌缺血或心肌梗死。此外，在第一次注射造影剂后5-15分钟进行的延迟增强CT，可以描述不可逆细胞损伤的特异性结果，并已被用于区分存活心肌和梗死（不可存活）心肌。延迟CT图像上的高增强明亮心肌区域，局限于特定的血管区域，具有心外膜扩散模式，代表心肌梗死引起的瘢痕组织。

通过评估碘造影剂随着时间的流入和流出特性，对心肌灌注进行半定量或全定量评价是可行的。

CT灌注图像的半定量分析采用半定量方法评估感兴趣区域内心肌的平均衰减，导致TACs。从该曲线中可以提取出区域心肌血流指标参数：上坡、到峰值时间、最大衰减和到最大衰减50%的时间。上坡法，最初应用于Mr研究，被认为是评估灌注成像的最可靠的半定量参数。通过对时间衰减数据应用线性拟合线，计算了TAC的上坡。该方法只需要半定量评估TAC曲线的上坡，从而减少采样点和辐射剂量。

CT灌注图像的全定量分析心肌组织TACs的数学模型遵循与用于脑缺血、器官和肿瘤灌注分析相似的指标稀释原则。然而，心肌，特别是用压力测量，比这些在大脑中的应用更具挑战性。为了获取最优数据，每个系统参数都挑战了当前的技术限制。