带状疱疹后期神经痛的治疗和防治措施

作者:李元华北京燕化医院

带状疱疹后期神经痛，医学上规范称为带状疱疹后神经痛（Postherpetic Neuralgia，PHN），是带状疱疹最常见且棘手的并发症，指带状疱疹皮疹愈合后，受累神经支配区域仍持续存在或反复发作超过1个月的疼痛，部分患者疼痛甚至可持续数年，严重影响睡眠、情绪及生活质量。其治疗需遵循“分层管理、多模式干预”原则，防治措施则需贯穿带状疱疹发病全程，从急性期干预到长期预防形成完整体系，具体内容如下：

 一、带状疱疹后神经痛（PHN）的治疗措施

PHN的治疗核心目标是缓解疼痛、改善功能、减少并发症，需根据疼痛程度（轻度：数字评分法NRS 1-3分；中度：NRS 4-6分；重度：NRS 7-10分）、患者基础疾病（如肝肾功能、合并用药）及耐受性，选择单一药物或联合治疗方案，同时结合非药物干预提升疗效。

 （一）药物治疗：分层选择，优先一线药物

药物是PHN治疗的基础，需遵循“一线优先、个体化调整”原则，避免盲目使用阿片类药物（仅在其他方案无效时谨慎选用）。

 1. 一线治疗药物：疗效明确，安全性较高

一线药物是PHN的首选，包括钙通道调节剂、三环类抗抑郁药、5%利多卡因贴剂，临床证据显示其对PHN的疼痛缓解有效率可达50%-70%，且不良反应相对可控。

- 钙通道调节剂：通过抑制神经细胞膜钙离子内流，减少异常神经放电，缓解疼痛，是目前临床应用最广泛的一线药物，代表药物为加巴喷丁和普瑞巴林。

  - 加巴喷丁：初始剂量为每日300mg（睡前服用），随后根据疼痛缓解情况和耐受性逐渐加量，常用有效剂量为每日900-1800mg，分3次服用；最大剂量不超过每日3600mg。其优点是药物相互作用少（不经过肝脏代谢），适合合并肝功能不全的患者，但可能出现嗜睡、头晕、水肿等不良反应，需从小剂量开始缓慢加量，避免突然停药（可能诱发焦虑、失眠）。

  - 普瑞巴林：作用机制与加巴喷丁类似，但起效更快、生物利用度更高（不受食物影响）。初始剂量为每日150mg（分2次服用），1周后可增至每日300mg；若疗效不佳且耐受良好，可进一步加至每日600mg。不良反应与加巴喷丁相似，需注意其可能加重肾功能损伤，肾功能不全者需根据肾小球滤过率（eGFR）调整剂量。

- 三环类抗抑郁药（TCAs）：通过抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，调节疼痛传导通路，尤其适合合并抑郁、焦虑的PHN患者，代表药物为阿米替林。

  - 用法：初始剂量为每日10-25mg（睡前服用），每周可增加10-25mg，常用有效剂量为每日25-75mg。需注意其抗胆碱能不良反应（口干、便秘、视物模糊、尿潴留），老年患者或合并前列腺增生、青光眼的患者需谨慎使用；此外，TCAs可能导致心电图QT间期延长，用药前及剂量调整时需检查心电图，避免与其他延长QT间期的药物（如某些抗心律失常药）联用。

- 5%利多卡因贴剂：局部外用麻醉药，通过阻断神经末梢钠离子通道，减少疼痛信号传递，适合疼痛局限于小范围区域（如胸背部、腰腹部单一神经支配区）的患者，且全身不良反应极少。

  - 用法：每日最大使用面积不超过300cm²（约3贴），每贴使用时间不超过12小时（避免长期连续贴敷导致皮肤刺激）。使用前需清洁疼痛区域皮肤，避免贴于破损、感染或有皮疹的皮肤；少数患者可能出现局部皮肤发红、瘙痒，停药后可自行缓解。

 2. 二线治疗药物：一线无效时的补充选择

若一线药物疗效不佳或患者无法耐受，可考虑二线药物，包括阿片类镇痛药、曲马多、局部辣椒素贴剂等，但需严格评估风险与获益。

- 阿片类镇痛药：如羟考酮、吗啡等，通过作用于中枢阿片受体缓解疼痛，仅适用于重度PHN且其他方案无效的患者，因长期使用可能导致依赖性、便秘、呼吸抑制等严重不良反应，需严格遵循“最小有效剂量、最短使用时间”原则，且需在专科医生指导下使用（如疼痛科、麻醉科），定期评估药物疗效及不良反应。

- 曲马多：中枢性镇痛药，兼具弱阿片受体激动作用和抑制去甲肾上腺素再摄取作用，适用于中度PHN患者。常用剂量为每日100-300mg，分2-3次服用，最大剂量不超过每日400mg。需注意其可能导致恶心、呕吐、头晕，且长期使用可能产生依赖性，肝肾功能不全者需减量，避免与单胺氧化酶抑制剂（如司来吉兰）联用（可能诱发5-羟色胺综合征）。

- 8%辣椒素贴剂：通过耗竭神经末梢的P物质（疼痛传递相关神经递质）发挥长效镇痛作用，适合疼痛范围较固定的患者。用法为每3个月使用1次，单次贴敷时间为30-60分钟（需在医生指导下操作，避免接触正常皮肤），贴敷后可能出现短暂的局部烧灼感（可预先使用局部麻醉药缓解），少数患者可能出现皮肤水疱，需加强皮肤护理。

 3. 药物联合治疗：提升疗效，减少单一药物剂量

对于中度至重度PHN，单一药物往往难以达到理想镇痛效果，此时需采用联合治疗方案，通过“机制互补”提升疗效，同时减少单一药物的剂量和不良反应。常见的联合方案包括：

- 钙通道调节剂（如普瑞巴林）+ 三环类抗抑郁药（如阿米替林）：两者分别通过抑制钙离子内流和调节神经递质再摄取发挥作用，联合使用可显著提升疼痛缓解率，尤其适合合并抑郁的患者，但需注意两者均可能引起嗜睡，需调整剂量（如减少阿米替林初始剂量），避免过度镇静。

- 5%利多卡因贴剂 + 钙通道调节剂：局部用药与全身用药结合，既缓解局部局限疼痛，又抑制神经中枢的异常放电，适合疼痛范围较广但局部症状明显的患者，全身不良反应风险较低。

- 曲马多 + 钙通道调节剂：曲马多的中枢镇痛作用与钙通道调节剂的神经调节作用互补，适合中度PHN患者，但需注意两者均可能导致头晕，用药期间避免驾驶或操作精密仪器。

 （二）非药物治疗：辅助镇痛，改善功能

非药物治疗可作为药物治疗的补充，尤其适合药物耐受性差、疼痛影响功能（如睡眠、活动）的患者，主要包括物理治疗、介入治疗、心理干预等。

 1. 物理治疗：安全无创，缓解局部不适

- 经皮神经电刺激（TENS）：通过低频电流刺激疼痛区域神经，干扰疼痛信号传递，每次治疗20-30分钟，每日1-2次，适用于轻中度PHN患者。其优点是无创、无不良反应，可在家自行操作（需在医生指导下调整电流强度），长期使用可改善局部血液循环，减少疼痛反复发作。

- 紫外线照射、红外线照射：通过温热效应促进局部血液循环，缓解神经水肿和炎症，每次治疗15-20分钟，每周2-3次，适合疼痛伴随局部皮肤麻木、发凉的患者。需注意避免过度照射导致皮肤灼伤，皮肤破损者禁用。

- 康复锻炼：如缓慢的躯干旋转、肢体伸展运动，可改善因疼痛导致的肌肉僵硬和活动受限，减少长期卧床引起的并发症（如深静脉血栓）。建议在康复师指导下制定个性化锻炼方案，避免剧烈运动加重疼痛。

 2. 介入治疗：微创干预，针对难治性疼痛

对于药物和物理治疗无效的难治性PHN，可考虑介入治疗，通过微创手段阻断疼痛传导通路，主要包括：

- 神经阻滞治疗：在疼痛相关神经（如肋间神经、腰神经根）周围注射局部麻醉药（如利多卡因）联合糖皮质激素（如地塞米松），快速缓解疼痛，减轻神经炎症，单次注射疗效可持续1-4周，必要时可重复注射（间隔2-4周）。需注意严格无菌操作，避免感染；糖皮质激素需控制剂量，避免长期使用导致血糖升高、骨质疏松等不良反应。

- 射频消融治疗：通过射频电流产生的热量破坏疼痛神经纤维（如肋间神经、脊神经根），达到长期镇痛效果，疗效可持续6个月至2年，适合疼痛局限于单一神经支配区的患者。治疗后可能出现局部皮肤麻木（因神经纤维被破坏），但麻木程度通常轻于疼痛，且多数患者可逐渐适应；需注意避免损伤邻近血管或内脏（如胸腔内神经阻滞需避免气胸），需由经验丰富的专科医生操作。

- 脊髓电刺激（SCS）：在脊髓硬膜外间隙植入电极，通过高频电流刺激脊髓后柱，干扰疼痛信号向大脑传递，是目前治疗难治性PHN的“终极手段”之一，有效率可达70%以上，尤其适合大范围、多神经支配区的疼痛患者。其缺点是费用较高、需手术植入电极，且可能出现电极移位、感染等并发症，需严格评估患者适应证（如无严重凝血功能障碍、无感染性疾病）。

 3. 心理干预：改善情绪，减少疼痛感知

PHN患者常因长期疼痛出现焦虑、抑郁、睡眠障碍等心理问题，而心理异常又会加重疼痛感知（形成“疼痛-焦虑-疼痛”恶性循环），因此心理干预至关重要：

- 认知行为疗法（CBT）：通过改变患者对疼痛的负面认知（如“疼痛无法缓解”“我只能卧床”），教授应对疼痛的技巧（如深呼吸放松、注意力转移），每次治疗45-60分钟，每周1次，共8-12周。研究显示，CBT可显著降低PHN患者的疼痛评分和焦虑评分，改善睡眠质量和生活能力。

- 支持性心理治疗：通过与患者沟通，倾听其痛苦，给予情感支持，帮助患者建立治疗信心，尤其适合老年患者或独居患者。可联合家庭支持（如指导家属协助患者进行康复锻炼、监督用药），提升治疗依从性。

- 药物辅助心理治疗：若患者合并严重抑郁（如汉密尔顿抑郁量表HAMD评分≥20分），可在三环类抗抑郁药基础上，联合选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（如舍曲林、帕罗西汀），但需注意药物相互作用（如舍曲林与曲马多联用可能增加5-羟色胺综合征风险），需在精神科医生指导下使用。

 二、带状疱疹后神经痛（PHN）的防治措施

PHN的防治需遵循“预防优先、全程干预”原则，从带状疱疹急性期开始采取措施，降低PHN发生率；对于已发生PHN的患者，需通过长期管理减少复发、改善预后。

 （一）急性期干预：降低PHN发生风险

带状疱疹急性期（皮疹出现后72小时内，最迟不超过1周）的规范治疗是预防PHN的关键，核心措施包括抗病毒治疗、抗炎治疗及疼痛早期控制。

- 尽早启动抗病毒治疗：急性期使用阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦等抗病毒药物，可有效抑制水痘-带状疱疹病毒（VZV）复制，减少病毒对神经的损伤，从而降低PHN发生率。例如，伐昔洛韦（每日3次，每次1000mg）连续使用7天，可使PHN发生率降低30%-50%，尤其对老年患者（≥60岁）效果显著。需注意，超过72小时启动抗病毒治疗，疗效会明显下降，因此需强调“尽早就诊”。

- 合理使用糖皮质激素：对于急性期疼痛明显、无糖皮质激素禁忌证（如糖尿病控制不佳、活动性感染）的患者，短期使用糖皮质激素（如泼尼松，每日30mg，连续使用7天，随后逐渐减量），可减轻神经炎症和水肿，缓解急性期疼痛，降低PHN发生率。但需注意，糖皮质激素需与抗病毒药物联用（避免单独使用导致病毒扩散），且需严格评估患者基础疾病（如高血压患者需监测血压，糖尿病患者需调整降糖药物剂量）。

- 早期控制疼痛：急性期疼痛若未及时缓解，易导致神经敏感性增加，进而发展为PHN。因此，急性期需尽早使用镇痛药物（如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药，必要时短期使用弱阿片类药物），同时可联合钙通道调节剂（如普瑞巴林，急性期小剂量使用），避免疼痛“慢性化”。研究显示，带状疱疹急性期启动普瑞巴林治疗（每日150mg），可使PHN发生率降低40%以上。

 （二）高危人群预防：主动接种带状疱疹疫苗

带状疱疹及PHN的发生与机体免疫力下降密切相关，尤其是老年人群、免疫功能低下人群，是PHN的高危人群，需通过接种带状疱疹疫苗主动预防。

- 疫苗类型与适用人群：目前临床常用的带状疱疹疫苗包括重组带状疱疹疫苗（RZV，如Shingrix）和减毒活疫苗（ZVL，如Zostavax），其中RZV的保护效果更优（保护率可达90%以上，ZVL约为50%），且适用人群更广（包括免疫功能低下者，如接受化疗的肿瘤患者、使用免疫抑制剂的自身免疫病患者）。

  - 重组带状疱疹疫苗（RZV）：推荐用于≥50岁人群，尤其是≥60岁的老年人群（PHN高发人群），免疫功能低下者（如HIV感染者、接受器官移植者）也可使用。接种方案为肌肉注射，共2剂，第2剂与第1剂间隔2-6个月。

  - 减毒活疫苗（ZVL）：仅推荐用于≥50岁且免疫功能正常的人群，因是活疫苗，免疫功能低下者禁用。接种方案为皮下注射，单次接种。

- 疫苗接种的意义：接种带状疱疹疫苗不仅可降低带状疱疹的发生率（RZV可使≥50岁人群带状疱疹发生率降低97%，≥70岁人群降低91%），还可显著降低PHN的发生率（若接种后仍发生带状疱疹，PHN发生率可降低80%以上）。此外，疫苗接种后即使发生带状疱疹，急性期疼痛程度也会明显减轻，病程缩短。

- 接种注意事项：接种前需评估患者健康状况，对疫苗成分过敏者禁用；急性发热性疾病患者需推迟接种；孕妇、哺乳期妇女不建议接种。接种后可能出现局部疼痛、红肿（发生率约20%-30%），少数患者可能出现发热、乏力（多在24-48小时内自行缓解），无需特殊处理。

 （三）长期管理：减少PHN复发与并发症

对于已发生PHN的患者，长期管理的核心是“持续镇痛、预防复发、改善功能”，需注意以下几点：

- 规律用药，避免自行停药：PHN的治疗需长期坚持，即使疼痛缓解，也需在医生指导下逐渐减量（如钙通道调节剂需缓慢减量，避免突然停药导致疼痛反弹），不可自行停药。例如，普瑞巴林若需停药，需每周减少50%-100%的剂量，直至停药，避免出现焦虑、失眠、头痛等撤药反应。

- 定期随访，调整治疗方案：PHN患者需定期（每1-3个月）到疼痛科或皮肤科随访，医生会根据疼痛评分（NRS）、不良反应（如肝肾功能、心电图）调整药物剂量或治疗方案。例如，长期使用阿米替林的患者，需每3-6个月检查心电图和肝肾功能；使用阿片类药物的患者，需定期评估依赖性风险。

- 生活方式调整，增强免疫力：长期疼痛可能导致患者免疫力下降，进而加重疼痛，因此需通过生活方式调整增强免疫力：

  - 饮食均衡：增加蛋白质（如鸡蛋、牛奶、瘦肉）、维生素（如维生素B1、B12，可营养神经）的摄入，避免辛辣刺激性食物。

  - 规律作息：保证每日7-8小时睡眠，避免熬夜（熬夜会加重神经炎症，诱发疼痛）。

  - 适度运动：如散步、太极拳、瑜伽等，可改善血液循环，增强免疫力，每次运动30分钟，每周3-5次，避免过度劳累。

  - 避免诱发因素：如寒冷刺激（寒冷会加重神经敏感性，诱发疼痛）、情绪波动（焦虑、抑郁会加重疼痛感知），需注意保暖，保持情绪稳定。

 总结

带状疱疹后神经痛（PHN）的治疗需采用“药物+非药物”多模式干预，一线药物优先选择钙通道调节剂、三环类抗抑郁药或5%利多卡因贴剂，难治性疼痛可联合介入治疗；防治措施则需贯穿全程，急性期规范抗病毒、抗炎及早期镇痛可降低PHN发生率，高危人群主动接种带状疱疹疫苗是重要预防手段，长期管理需结合规律用药、定期随访及生活方式调整。通过“预防-治疗-管理”的完整体系，可有效缓解PHN患者的疼痛，改善生活质量，减少并发症的发生。