一路走高的血压

作者：白小克 北京市第一中西医结合医院

一、病史采集及体格检查
1.病史采集
王先生，43岁
（1）主诉：发现血压升高15年，间断头晕2周。
（2）现病史患者于15年前体检时发现血压升高，血压波动于140-150/90-100mmHg，无头晕、头痛、胸闷、胸痛、视物模糊、下肢水肿等，未诊治。1个月前体检血压170/120mmHg，无症状未就诊。近2周间断出现头晕、头皮麻木，颈部僵硬，测血压190/140mmHg。3天前就诊于社区服务中心，予“拜新同30mg、奥美沙坦20mg，qd”，血压略下降至160-170/110-140mmHg。
近期体重变化不明显，BMI 27 kg/m2。
（3）既往史
体检发现高脂血症5年，TC升高为主。
肾结石病史8年余，体外碎石治疗，其后间断排尿不畅。
体检发现胆囊囊肿多年。
否认糖尿病、冠心病等其他病史。
（4）个人史、家族史
个人史：吸烟史20余年，20支/日；无饮酒史。
家族史：父亲患高血压、糖尿病，母亲患高血压。
2.体格检查
T 36.1℃，R 19次/分，P 99次/分，BP 172/136mmHg
体型中等，可见皮肤网状青斑
心肺腹部查体未见异常，双下肢无水肿，神经系统查体未见异常
3.病例特点总结
中年男性，慢性病程，急性加重。发现血压升高15年，140-150/90-100mmHg，未诊治；1个月前血压170/120mmHg；近2周出现头晕、头皮麻木，颈部僵硬症状，血压190/140mmHg，口服“拜新同”、“奥美沙坦”3天，效果不佳。既往：超重、血脂异常、肾结石、胆囊息肉，高血压家族史，体格检查：BP 172/136mmHg，P 99次/分，皮肤网状青斑，其他无异常。
4.思考
患者可能是什么情况？高血压病？高血压急症？亚急症？其他？血压升高15年和近2周血压波动原因各是什么？之间有何关系？体征中皮肤网状青斑有何意义？小思考：接诊该患者之后首先应该做什么？然后做什么？
答案：
患者属于高血压亚急症，治疗方式：在24 ~ 48 小时将血压缓慢降至160/100 mmHg，可通过口服降压药控制。接诊之后首先要降压：缬沙坦氢氯噻嗪1片，qd；酒石酸美托洛尔12.5mg，qd；硝苯地平控释片30mg，qd；然后再诊断：做后续的辅助检查从而确定病因及诊断结果。
二、知识回顾——高血压
1.高血压诊断标准
在未使用降压药物的情况下，安静状态下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。一般需要非同日测量3次来判断。动态血压监测：24小时≥130/80mmHg，白天≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg。
2.高血压诊断思路
（1）三定：
定性：确立高血压诊断、血压水平分级
定位：判断高血压的原因——原发性or继发性
定量：评估心脑血管危险因素、靶器官损害、相关临床情况
（2）影响血压测量准确性的因素
①袖带大小——袖带小偏高，袖带大偏低
②隔着衣服测，将衣袖捋起来后测——均偏低
③天气状况：气温低、气压低、湿度大——偏高
④服用使血压升高的药物——偏高
⑤体位——体位性低血压，卧位比立位高
⑥测血压时测的是左手还是右手——右手比左手高
⑦是否在安静状态下测量——剧烈活动后偏高
⑧吸烟、饮酒、咖啡情况——偏高
⑨情绪/谈话——情绪激动或谈话偏高
⑩膀胱充盈——偏高
推荐袖带
（3）不同测量方法对血压值的影响
①动态血压监测(Ambulatory Blood Pressure Monitoring，ABPM)和家庭血压监测值比诊室测量值低5-10mmHg。
②诊室内使用自动化诊室血压测量（Automated Office Blood Pressure，AOBP）测得的血压值，更接近ABPM测量值和家庭血压测量值；AOBP测得的平均收缩压比诊室手动测量值低6.4mmHg，平均舒张压低2.5mmHg（一项人群研究随机选择了2145人）。
（4）白大衣高血压
研究表明：首次就诊于一位新医生处即被诊断为高血压的患者，第3次就诊时收缩压和舒张压分别平均下降15mmHg和7mmH，而部分患者直到第6次就诊时才达到稳定血压值。因此，对于血压轻至中度升高的患者，没有靶器官损害证据时，推荐应在3-6次就诊后血压仍升高时才诊断为高血压。白大衣高血压的患病率10%~20%。诊室舒张压≥ 105mmHg者，动态血压正常的可能性很小。
3.影响血压的因素
动脉血压计算公式：BP = CO（心输出量） x SVR（全身血管阻力）
小思考：根据影响血压的因素，你认为该患者需要补充的病史和查体有哪些？
根据《中国高血压防治指南(2018年修订版)》，需要补充的内容为：血压增高的原因及诱因，是否监测血压？
症状：心、脑、肾、外周血管疾病；如间歇性跛行，无力、发作性软瘫；阵发性头痛、心悸、多汗；打鼾伴有呼吸暂停。
体格检查：四肢血压和动脉搏动，大血管杂音；库欣面容；神经纤维瘤性皮肤斑；肾脏增大(多囊肾)或肿块。

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