冠心病急性加重的识别及处理

作者：方勇 北京市和平里医院

一、制定医疗风险防控预案
树立医疗风险防范意识，要求医师掌握“双心”疾病相关急性共发症的处理原则，严格掌握危重及疑难患者转诊指征:制定完善的医疗区险防控预案，规范患者转诊流程，保障患者及时得到有效地诊治。
二、急性并发症的识别与处理
急性冠脉综合征
1.ST段抬高型心肌梗死的识别
(1)冠心病史。
(2)缺血性胸痛≥30分钟。
(3)服硝酸甘油不缓解。
(4)心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联，ST段抬高≥0.1mV。
2.非ST段抬高型心肌梗死的诊断
不稳定性心绞痛的诊断:初发劳力性心绞痛或者恶化劳力性心绞痛，可有心肌缺血的客观证据:
(1)胸痛伴sT段压低≥0.05mV，或出现与胸痛相关的T波变化，或倒置T波伪改善;
(2)既往患急性心肌梗死、行PTCA或冠状动脉旁路移植手术;
(3)既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断;
(4)cTnT或者cTnI增高。
急性冠脉综合征的处理:
1.立即拨打120急救电话
2.给予心电监护，建立静脉通道 4L/min 给氧
3.维持氧饱和度 90%以上
4.阿司匹林160~325mg嚼服(若院前未给);
5.硝酸甘油(舌下、喷雾或静脉用药):
6.硝酸甘油不能缓解胸痛则予吗啡静注。
(二)心律失常
1.心律失常的识别:如患者出现心悸、胸闷、头晕、低血压、出汗，严重者可出现晕厥、阿斯综合征，可考虑为心律失常，心电图是必要的鉴别手段。
2.心律失常的处理
(1)治疗:对于器质性心脏病，建议要先治疗原发病。如果治疗原发病同时仍有心律失常的发作，要用一些抗心律失常药物，如β受体阻滞剂(如美托洛尔)，I类抗心律失常药物普罗帕酮等。如果出现低血钾症状，应注意补钾，高钾血症或低钾血症也是诱发心律失常的常见原因，这类心律失常在改善电解质紊乱后，多数患者的症状可以缓解。
(2)手术治疗:有条件的可以进行手术治疗。射频消融手术治疗，可用于阵发性室上性心动过速、房性心动过速、房颤、房扑、预激综合征等。
(三)心源性休克
1.心源性休克的识别:若出现低血压，收缩压在80mmHg以下，面色苍白，脉象弱而细，呼吸浅快，出冷汗，意识，少尿或者无尿等，应考虑为心源性休克。
2.心源性休克的处理:诊断一旦确立，应立即开展抢救,积极对症治疗和加强支持治疗，防治并发症和重要脏器功能衰竭。
(1)药物治疗:血管活性药物、正性肌力药物;近些年来研究认为阿片类受体拮抗剂纳洛酮、1,6-磷酸果糖、血管紧张素转换酶抑制剂也可用于心源性休克的辅助治疗。
(2)手术治疗:必要且有条件的情况下行急性心肌梗死施行紧急经皮冠脉腔内成形术(PTCA ）和冠脉搭桥术（CABG）
(3)其他治疗:绝对卧床休息，立即吸氧，有效止痛，尽快建立静脉给药通道。待病情稳定后应尽快向上级医院转诊。
(四)心力衰竭
1.心力衰竭的识别：如果患者于休息或运动时出现呼吸困难、乏力 、下肢水肿的临床症状。可考虑为心力衰竭。心音异常、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠肽水平升高等心脏结构或功能异常的客观证据，有收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭的特征，可作出诊断。
2.心力衰竭的处理
(1)药物治疗:肌注利尿剂、强心剂静脉使用。病情不缓解者应根据收缩压和肺淤血状况选择血管活性药物。慢性心衰可使用神经内分泌抑制剂。另外需监测以下药物反应:利尿剂、地高辛、ACEI或ARB、B受体阳滞剂等。
(2)日常护理:保持病室安静，空气清新，维持适当的湿度和温度。一般患者可取平卧位，对严重的心功能不全者应取半卧位或端坐位，但长期卧床易发生静脉血栓甚至肺栓塞，同时使消化功能降低，肌肉萎缩，必要时应建议适当运动。注意饮食，限制钠盐的摄入。
(3)其他治疗:急性心衰初始治疗为经面罩或鼻导管吸氧。控制和消除各种诱因，及时矫正基础心血管疾病。病情严重、血压持续降低，甚至心源性休克者，采用机械通气支持、血液净化、心室机械辅助装置。慢性心衰应处理病因、改善症状。


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