妙手医生
作者：陈晓光 延庆区儒林社区卫生服务中心
糖尿病是缺血性卒中明确且强大的危险因素，两者并存时，血管事件风险协同增加。糖尿病患者特有的脂代谢异常——致动脉粥样硬化性血脂异常，使其管理策略相较于非糖尿病患者需有所优化，更应强调积极、全面和靶点多元化。
糖尿病性血脂异常通常表现为“脂质三联征”：甘油三酯升高、高密度脂蛋白胆固醇降低、低密度脂蛋白胆固醇水平可能正常但小而密LDL颗粒比例显著增加。这一异常模式源于胰岛素抵抗，导致肝脏极低密度脂蛋白合成增加、清除受阻，并引起脂质颗粒间胆固醇酯与TG的异常交换。因此，对于合并糖尿病的卒中患者，风险评估需更全面，不能仅盯住LDL-C数值。
管理策略的优化首先体现在治疗目标的设定上。此类患者无疑属于最高危群体，其LDL-C目标值最为严格。此外，非高密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白B应被视为更优的次级管理靶点。因为它们包含了所有致动脉粥样硬化脂蛋白中的胆固醇含量或颗粒总数，能更准确地反映糖尿病患者的真实风险，尤其在TG升高时。当LDL-C达标后，若非-HDL-C或ApoB仍居高不下，提示存在显著的残留风险。
治疗路径需更积极。他汀类药物仍是基石，且应优先启动高强度他汀治疗。由于糖尿病患者基线风险高，他汀治疗的绝对获益更大。然而，糖尿病患者常存在“他汀抵抗”现象，单用他汀使LDL-C达标的难度增加。因此，联合治疗应更早启动。在他汀基础上联合依折麦布是指南推荐的标准路径。若仍不达标或需要更强效管理，可考虑联合PCSK9抑制剂。对于TG升高相关的残留风险，高纯度二十碳五烯酸（基于REDUCE-IT研究获益）提供了新的选择。
生活方式干预的地位尤为突出。医学营养治疗（如低血糖指数饮食、控制碳水化合物总量与质量、选择健康脂肪）、规律运动（提高胰岛素敏感性）、减重（特别是减少内脏脂肪）等措施，不仅能改善血糖，对纠正典型的糖尿病血脂异常（降低TG、升高HDL-C）效果显著，是药物治疗不可替代的基础。
优化管理还需关注安全性。他汀治疗轻度增加新发糖尿病风险，但在糖尿病患者中此风险已不存在，而其心血管保护获益明确。然而，需警惕他汀与某些降糖药（如吉非罗齐）的相互作用。同时，应加强对血糖、肾功能的监测。
总之，对缺血性卒中合并糖尿病患者，脂代谢管理策略的优化在于：确立更严格的多元靶标（LDL-C、非-HDL-C/ApoB）；采取更积极的治疗路径（早期强化他汀、早期联合）；赋予生活方式干预更核心的地位；并密切监测安全性。通过这种强化、综合的管理模式，才能有效应对这一高危人群的复杂风险，最大程度降低卒中复发。
互联网药品交易服务资格证书编号：粤C20150017 ICP备案号：粤ICP备14102178号
Copyright © 2010-2018 广东恒金堂医药连锁有限公司版权所有
