颈椎前路手术

作者：靳培浩 北京积水潭医院

颈椎前路手术可追溯到20世纪50年代，目前已经成为许多颈椎病疾患的标准治疗方案之一。具体手术操作如下：气管麻醉，患者取仰卧位，颈部中立，头后仰，沿颈部合适皮肤横纹切3~4cm手术切口，在左侧颈前胸锁乳突肌内侧，沿内脏鞘和血管鞘之间钝性进入，在操作过程中切记要通过触摸颈动脉搏动作为手术显露的参考点，并通过C臂机X线下透视确定椎间隙。切除病变间隙前纵韧带和前方纤维环，刮除椎间盘组织及上下软骨板达终板、后方纤维环，用撑开器撑开椎间隙，用刮匙彻底清除上述组织，至终板微渗血，直视后纵韧带。用尖刀小心将后纵韧带予以切除，如有椎体后缘骨质增生，应用椎板咬骨钳予以完整咬除，至硬膜囊清晰可见，搏动佳，达到彻底减压的目的。根据患者及医生的手术方案进行相应的植骨、融合及内固定等操作。

1经口入路颈椎前路手术

经口C1－3椎体前缘提供一个直接的手术通道，尽管必须切开黏膜、筋膜和椎前肌中间缝，手术切口要求相对较小，且不能损伤周围血管。术后喉头会发生水肿，气管插管可能会保留24h，尽管局部应用类固醇药膏能减少术后肿胀。留置鼻胃管持续引流胃内容物，防止切口裂开或出血；持续引流5~7d后可以恢复流质饮食，约在第14天恢复正常饮食。为防止伤口感染，通常术后3d持续使用抗生素。术后伤口破裂或感染是需要密切关注的，常规行手术切口检查。通常复位不良时会导致创面早期破裂，晚期形成咽后壁脓肿，需要常规切开引流。经口手术的另一个主要并发症是脑脊液漏，如怀疑有硬脑膜撕裂，可检查是否有脑脊液渗漏。当硬脊膜撕裂时，可以用筋膜移植物重新修复，同时进行引流并常规使用抗生素。鉴于上颈椎特殊的生理结构和手术难度大，目前经口入路对于上颈椎前路(C1－3)的病变仍是一种非常有用的术式。

2颈椎前路椎间盘切除融合术(ACDF)

自1950年Smith和Robinson首次ACDF以来，其在治疗颈椎间盘退变性疾病方面取得了良好的治疗效果，已被公认为治疗颈椎病的金标准术式。尽管伴随着如吞咽困难、气道受损、声带麻痹、瘫痪和血管损伤等相关并发症，但它却比后路有着诸多优势，如对脊髓和神经根的彻底减压和融合节段的稳定性，这是手术取得成功的必要因素。为了提高植骨术后椎间稳定性，引入了前路钢板系统在颈椎前路手术中的应用。但是，使用钢板内固定会增加术后吞咽困难发生率。虽然吞咽困难的确切病理生理机制尚不清楚，研究表明前路锁定钢板的设计和厚度与术后吞咽困难相关。同时，前路钢板植入是一个复杂、耗时的过程，可能会损害颈椎前部的重要结构，如气管、颈动脉和食道。随着颈椎零切迹椎间融合器的诞生，术后吞咽困难的发生率得到有效减少。

3颈椎前路椎体次全切除术(ACCF)

近年来，后纵韧带骨化(OPLL)被认为是我国严重颈椎病的常见病因之一。由于OPLL所致颈椎病病情较为严重且复杂，目前保守治疗并不能取得良好的治疗效果，因此大多颈椎病伴OPLL手术治疗是必要的。前路椎体次全切除术减压术指征：①局部或节段型OPLL延伸小于3个椎体；②无先天性椎管狭窄；③C2以下、T1以上病变。OPLL所致脊髓型颈椎病的手术方式可分为前路和后路两种。因前路较后路减压更加彻底，目前OPLL所致脊髓型颈椎病通常选择ACCF作为手术方案。椎管狭窄超过50％的严重型后纵韧带骨化(OPLL)常合并硬脊膜骨化(DO)，手术中脑脊液漏和医源性神经损伤的风险和并发症会显著增加。Chen等证实了前路减压融合治疗重度OPLL的优点，包括充分的减压和恢复颈椎生理曲度，当OPLL占椎管直径50％以上时，仍建议谨慎前路减压，亦可获得良好的疗效。前路手术的难点不仅在于OPLL的切除，同时在于椎体切除后骨缺损的修复。两节段椎体切除可植入自体髂骨移植，三节段或三节段以上椎体切除采用骨移植技术。然而，有很多研究报道传统自体植骨有很高的供区并发症发生率，包括皮下血肿、伤口感染和慢性伤口疼痛。患者还需要长时间使用颈椎矫形器固定颈部。为解决这些问题，融合器诞生并与颈椎前路钢板一起使用，具有良好的即刻稳定性合融合率，避免了自体植骨供体部位并发症的发生。然而，当涉及3个或更多节段椎体切除时，使用钛笼融合器和钛板固定修复有明显的下沉或脱位风险。因此，局部或节段型OPLL累及小于3个椎体的患者选择进行ACCF。当OPLL与硬脑膜紧密粘连或合并硬脑膜骨化术中导致脑脊液漏时，尽管OPLL超过椎管直径一半，亦首选前路椎体次全切减压融合术。

4前路混合减压融合术(ACHDF)

这是由ACCF和ACDF相结合的一种替代术式，对于不适合连续三节段切除的三节段脊髓型颈椎病，可根据不同影像学特点采用两节段椎体切除或单节段椎体切除联合相邻节段椎间盘切除术。Singh等在体外进行了一些力学测试，发现椎体在减压区域内被完整地保存下来，比两节段椎体切除更有利于增强颈椎的稳定性和椎体重建。Emery等对16例接受ACHDF的患者进行了平均37个月的随访，56％患者在3个节段都实现了良好的骨性融合，采用颈椎前路椎间盘切除融合术的同时期融合率47％。Papadopoulos等研究接受前路混合式减压融合术的46位患者，其中44例(96％)获得良好的骨性融合。Ashkenazi等首次发表了在多节段脊髓型颈椎病患者中应用ACHDF的临床报告，以保留减压区域内完整的椎体，从而增强机械稳定性；统计了1999—2003年采用混合技术治疗的25例多节段脊髓型颈椎病患者的治疗结果，12例患者接受了单节段椎体切除和三节段椎间盘摘除术，13例患者接受了两节段椎体切除和相邻的四节段椎间盘切除，所有患者均接受融合术，在随访期结束时(平均29个月)，X线片显示24名患者骨性融合，1名患者无法确定融合状态，在这25名患者中，没有观察到任何迟发性内固定失败。因此，ACHDF是一种安全、高效的治疗多节段脊髓型颈椎病术式。