心力衰竭实验室检测与辅助诊断手段

作者：张雷 北京市昌平区医院
常用的实验室检查指标涵盖血常规检查，血凝分析，C反应蛋白测定，肝肾功能检测，电解质及血糖测定，心肌标志物检测，BNP（B型利钠肽）测定，以及动脉血气分析等。（一）影像学诊断分析
所有疑似急性心力衰竭患者均应尽早接受X线检查，旨在初步评估心脏基础状况，包括心影大小、形态及其动态变化以体现心功能状态，并通过观察肺瘀血情况间接反映心功能。此影像学评估不仅有助于确诊，亦可用于监测治疗反应及评估疗效。此外，胸部CT扫描能清晰展现肺栓塞、主动脉夹层等病变。
（二）超声心动图检测分析
超声心动图相较于X线，能更精确地展现各心腔大小变化及心脏瓣膜的结构与功能状态，且可检出心包病变。此外，其还能识别急性心肌梗死时的机械并发症及罕见的心脏占位性病变。
（三）心电图诊断分析
急性心力衰竭患者心电图常呈现特征性改变，心电图检测能够展现心脏节律特征，并有助于探究心力衰竭的病因及评估心脏负荷状态。对于急性冠脉综合征患者而言，心电图检测具有尤为重要的意义。心电图可反映心房心室负荷状况、提示心包炎与心肌炎，并能揭示心脏基础病理，诸如左右心室肥大或扩张型心肌病。
（四）创伤性检查
与急性冠脉事件相关的急性心力衰竭患者均应接受冠脉造影以明确冠状动脉状况；肺动脉导管可用于辅助心力衰竭的诊断并监测治疗效果。
（五）实验室检测分析
常用的实验室检查指标涵盖血常规检查，血凝分析，C反应蛋白测定，肝肾功能检测，电解质及血糖测定，心肌标志物检测，BNP（B型利钠肽）测定，以及动脉血气分析等。
【诊断与鉴别诊断分析】
急性心功能不全的诊断主要基于症状与临床表现，结合典型的症状与体征，并辅以心电图、胸片、生化指标物及超声心动图等实验室检查，通常可明确诊断。
主要需与支气管哮喘进行鉴别诊断。支气管哮喘患者通常具有反复发作病史，出汗与发绀症状不显著，胸廓呈现过度扩张状态，叩诊时表现为过清音，呼吸过程中辅助呼吸肌的使用尤为明显。肺部听诊可闻及高音调、乐鸣性的哮鸣音，干啰音与湿啰音相较于肺水肿而言较少。相反，急性心力衰竭患者往往伴有心血管病史，咳出大量粉红色泡沫样痰，双肺布满干湿性啰音，并伴有心尖部舒张期奔马律等表现。X线胸片、超声心动图（UCG）及B型利钠肽（BNP）等检测手段有助于两者的鉴别诊断。
【治疗措施】
1. 减少静脉回流：患者采取坐位，双腿自然下垂，以降低静脉回流量。
2. 吸氧 高流量鼻管给氧策略的实施，对于病情尤为严重者，应采用双水平气道正压通气或面罩呼吸机进行持续加压给氧，旨在提升肺泡内压，既可强化气体交换效能，又能有效阻抗组织液向肺泡内的渗透过程。
3. 吗啡 吗啡（3～5 mg）经静脉注射，既能实现患者的镇静效果，减少因躁动引起的额外心脏负担，又具备舒张小血管的功能，从而减轻心脏负荷。
4. 快速利尿 呋塞米20～40 mg经静脉推注，需于2 min内完成注射，10 min内即可产生利尿效果，药效可持续3～4 h，4 h后可重复给药1次。除具备利尿功能外，该药物还具有静脉扩张作用，有助于肺水肿症状的缓解。
5. 血管扩张剂：采用硝酸甘油、硝普钠或重组人脑钠肽进行静脉滴注。
（1）硝酸甘油：通过扩张小静脉来减少回心血量，进而降低左室舒张末压（LVEDP）及肺血管压。个体对该药物的耐受性存在显著差异，初始剂量设定为10μg/min，并需每隔10min调整一次，增量为5～10μg，直至收缩压维持在90～100mmＨg范围内。
（2）硝普钠：作为一种动、静脉血管扩张剂，于静脉滴注后2～5 min内起效。起始剂量设定为0.3 μg/（kg·min）进行滴入，并依据血压波动情况酌情增加剂量，直至最大剂量5 μg/（kg·min）。维持剂量范围维持在50～100 μg/min之间。鉴于硝普钠成分中含有氰化物，故其连续用药时长应限制在24小时以内。
（3）重组人脑钠肽（rhBNP）：展现利尿、血管扩张、RAAS及交感活性抑制作用，有望成为治疗急性心力衰竭（AHF）的高效血管扩张剂。
6. 正性肌力药物的应用
（1）多巴胺：小剂量多巴胺［＜2μg/（kg·min）］经静脉注射后，能有效降低外周阻力，并促进肾、冠脉及脑血管的扩张；而较大剂量［＞2μg/（kg·min）］则可增强心肌收缩力与心输出量，均有益于急性心力衰竭（AHF）病情的改善。然而，当剂量超过5μg/（kg·min）进行大剂量静脉注射时，会因兴奋α-受体而增加左室后负荷及肺动脉压，从而对患者产生不利影响。
（2）多巴酚丁胺：具有提升心输出量的效应，初始剂量设定为2～3μg/（kg·min），其后依据血流动力学监测数据及尿量指标适时调整剂量，最大剂量可达20μg/（kg·min）。需着重指出的是，多巴酚丁胺的使用可导致心律失常发生率的上升。
（3）磷酸二酯酶抑制剂：米力农作为Ⅲ型PDEI，兼具降低外周血管阻力及正性肌力效应。在扩张血管与利尿治疗的基础上，短期应用米力农对急性心力衰竭（AHF）展现出良好疗效。初始剂量为25μg/kg，于10～20min内静脉推注，随后以0.375～0.75μg/（kg·min）的速率持续滴注。
7. 洋地黄类药物的应用 可考虑采用毛花苷C进行静脉给药，其最佳适应证为房颤伴快速心室率、心室扩大及左心室收缩功能不全。对于急性心肌梗死患者，急性期24小时内应避免使用洋地黄类药物；此外，洋地黄类药物对二尖瓣狭窄引发的肺水肿亦无显著疗效。然而，若上述后两种情况伴有房颤快速室率，则可适量应用洋地黄类药物以减慢心室率。
8. 氨茶碱的应用 氨茶碱0.25g溶于10%葡萄糖液20ml中，经缓慢静脉注射，能有效缓解支气管痉挛。
9. 地塞米松 地塞米松（5～10 mg）经静脉注射后，能增强心肌收缩力，扩张周围血管，缓解支气管痉挛，促进利尿，并具备降低肺毛细血管通透性的效能。
10. 机械辅助治疗策略 有条件的医疗机构可采用主动脉内球囊反搏（IABP）及临时心肺辅助装置（VAD），针对极危重症患者实施救治。待患者急性症状缓解后，需针对其发病诱因及基础病因采取进一步治疗措施。
第二节 慢性心力衰竭的病理生理分析
慢性心力衰竭为临床上最为常见的心力衰竭类型，构成多数心血管疾病的终末阶段，且为主要致死原因。
【致病因素】
大多数患者具有心脏病病史，针对其病因实施治疗将有效提升心衰预后效果。在老年心衰患者中，冠心病、高血压及老年性退行性心瓣膜病占据主导地位；而对于年轻心衰患者，风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病及急性重症心肌炎等则为主要病因。收缩性心衰常由冠心病引发，积极实施血运重建有助于阻止心衰的发展与恶化；舒张性（或射血分数正常）心衰则多与高血压相关，血压控制至关重要，否则心衰将迅速进展，甚至诱发急性心衰。
【临床表现特征】
左心衰竭在临床实践中最为普遍，单纯右心衰竭则较为罕见。更常见的临床情形为左心衰竭后继发右心衰竭，进而发展为全心衰竭，以及由严重且广泛的心肌疾病同时影响左、右心室所导致的全心衰竭。