慢性神经病理性疼痛的诊疗路径

作者:李险峰北京市门头沟区中医院

慢性神经病理性疼痛（Neuropathic Pain, NP）是由躯体感觉神经系统的损伤或疾病直接导致的慢性疼痛，病程常超过3个月，具有“难治性、高致残性”特点，不仅严重影响患者睡眠、情绪及生活质量，还易引发焦虑、抑郁等精神心理问题。其诊疗需遵循“精准评估-分层干预-动态随访”的核心逻辑，结合病因、疼痛程度、合并症及患者个体差异制定个体化方案，以下是详细诊疗路径。

 一、诊断路径：精准识别，排除混淆

慢性神经病理性疼痛的诊断需通过“临床评估-辅助检查-鉴别诊断”三步流程，明确疼痛是否为神经病理性起源、病变部位及病因，避免与慢性伤害感受性疼痛（如骨关节炎、术后痛）混淆。

 （一）临床评估：从“症状-病史”锁定神经病理特征

临床评估是诊断的核心，需围绕“疼痛特点、神经功能、基础疾病”展开，重点识别神经病理性疼痛的典型表现：

1. 疼痛性质与分布评估 

   采用结构化问诊明确疼痛核心特征： 

   - 性质：多表现为“自发性疼痛”（如烧灼痛、电击痛、针刺痛、麻木痛）或“诱发性疼痛”（如触诱发痛、痛觉超敏，即轻微触碰皮肤即引发剧烈疼痛），这是区别于伤害感受性疼痛（多为胀痛、酸痛）的关键； 

   - 分布：疼痛常沿神经支配区域分布（如带状疱疹后神经痛沿肋间神经走行、糖尿病周围神经病变累及四肢远端“手套-袜套样”区域），而非随病变组织扩散； 

   - 病程：需确认疼痛持续时间（是否超过3个月），排除急性神经痛（如急性带状疱疹痛、术后急性神经损伤痛）。

2. 病史采集：追溯病因与风险因素 

   重点询问以下信息，为病因诊断提供线索： 

   - 基础疾病史：是否存在糖尿病（最常见病因之一，易致周围神经病变）、带状疱疹感染史（带状疱疹后神经痛的直接诱因）、自身免疫病（如类风湿关节炎、干燥综合征，可能累及周围神经）、神经系统疾病（如多发性硬化、脊髓损伤）； 

   - 医源性因素：是否有手术史（如腰椎手术、乳腺手术可能损伤神经根或周围神经）、放疗史（头颈部放疗易致放射性神经损伤）、化疗史（如紫杉醇、顺铂等化疗药可引发化疗诱导性周围神经病变）； 

   - 外伤史：是否有肢体创伤、神经压迫史（如腕管综合征、坐骨神经压迫）； 

   - 用药史：是否长期使用可能损伤神经的药物（如异烟肼、胺碘酮）。

3. 体格检查：定位神经损伤部位 

   聚焦“感觉、运动、反射”三大神经功能评估，明确病变水平（周围神经/神经根/脊髓/中枢）： 

   - 感觉功能：用针刺（痛觉）、棉签（轻触觉）、音叉（振动觉）测试，重点观察是否存在“感觉缺失”（如麻木）或“感觉异常”（如蚁走感），例如糖尿病周围神经病变常表现为四肢远端痛觉、振动觉减退； 

   - 运动功能：检查肌肉力量（如足背屈、跖屈肌力，排除神经根压迫导致的肌力下降）、肌张力，中枢性神经病变（如脑卒中后中枢痛）可能伴随肢体痉挛； 

   - 反射：测试膝反射、踝反射、腹壁反射，神经根病变（如腰椎间盘突出症压迫L4/L5神经根）常出现对应反射减弱或消失。

4. 量表评估：量化疼痛与功能影响 

   采用国际公认量表提升诊断客观性，常用量表包括： 

   - 疼痛性质鉴别量表：如DN4量表（Douleur Neuropathique 4 questions），通过4项问诊（如“疼痛是否像电击样”）和3项体格检查（如“轻触是否诱发疼痛”）评分，≥4分提示神经病理性疼痛，敏感度达83%、特异度达90%； 

   - 疼痛程度量表：如视觉模拟评分法（VAS，0-10分，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）、数字评价量表（NRS，0-10分），评估疼痛严重程度（轻度：1-3分，中度：4-6分，重度：7-10分）； 

   - 功能与情绪评估：如简明疼痛评估量表（BPI），评估疼痛对睡眠、日常活动的影响；医院焦虑抑郁量表（HADS），筛查是否合并焦虑（≥8分）或抑郁（≥8分），避免忽视精神心理共病对疼痛的放大作用。

 （二）辅助检查：明确病因与病变程度

辅助检查的核心目标是“验证临床诊断、定位病变、排除其他病因”，需根据初步评估结果选择针对性检查项目：

1. 神经电生理检查：评估神经功能损伤 

   - 神经传导速度（NCV）与肌电图（EMG）：是诊断周围神经病变的“金标准”，可区分“轴索损伤”（如糖尿病周围神经病变多为轴索变性，表现为动作电位波幅降低）与“脱髓鞘损伤”（如吉兰-巴雷综合征，表现为神经传导速度减慢）；例如，腕管综合征患者可出现正中神经感觉传导速度减慢、潜伏期延长。 

   - 体感诱发电位（SEP）：评估中枢神经系统（脊髓、脑干、大脑皮层）的感觉传导功能，用于诊断中枢性神经病理性疼痛（如脊髓损伤后痛、脑卒中后痛），可发现临床无症状的亚临床损伤。

2. 影像学检查：定位结构性病变 

   - 磁共振成像（MRI）：优先用于怀疑神经根、脊髓或中枢病变的情况，如腰椎MRI可明确腰椎间盘突出症对神经根的压迫程度、脊髓MRI可发现脊髓损伤或炎症（如多发性硬化病灶）、头颅MRI可排除脑卒中、脑肿瘤等中枢病变； 

   - 计算机断层扫描（CT）：适用于无法耐受MRI的患者（如体内有金属植入物），可辅助诊断脊柱骨质增生、骨折等对神经的压迫性病变； 

   - 超声检查：用于周围神经病变的精准定位，如超声可清晰显示腕管内正中神经肿胀、变细，或周围神经卡压（如尺神经在肘管的压迫），具有无创、便捷的优势。

3. 实验室检查：排查全身性病因 

   针对可能的全身性疾病导致的神经病变，需完善以下检查： 

   - 血糖与糖化血红蛋白（HbA1c）：排查糖尿病周围神经病变（HbA1c≥6.5%提示糖尿病控制不佳，是神经损伤的重要危险因素）； 

   - 维生素水平：检测维生素B12、叶酸（缺乏可导致周围神经病变）、维生素B1（缺乏可引发脚气病性神经炎）； 

   - 自身抗体：如抗核抗体（ANA）、抗干燥综合征A抗原（抗SSA）抗体，排查自身免疫病相关神经病变； 

   - 肿瘤标志物与骨髓穿刺：若怀疑副肿瘤综合征（如肺癌、淋巴瘤可引发远端感觉神经病变），需完善肿瘤筛查； 

   - 病毒检测：如带状疱疹后神经痛患者，急性期可检测水痘-带状疱疹病毒（VZV）IgM抗体，慢性期可检测IgG抗体。

4. 其他特殊检查 

   - 皮肤活检：通过取四肢远端皮肤（如踝部），检测表皮内神经纤维密度（IENFD），是诊断小纤维神经病变（如糖尿病小纤维神经病变、淀粉样变性神经病变）的敏感指标，尤其适用于NCV正常但临床症状典型的患者； 

   - 定量感觉测试（QST）：通过计算机控制的温度、压力刺激，量化患者对冷、热、机械刺激的阈值，可早期发现感觉功能异常，用于评估神经损伤的严重程度及治疗效果。

 （三）鉴别诊断：排除非神经病理性疼痛

慢性神经病理性疼痛需与以下两类疼痛鉴别，避免误诊：

1. 慢性伤害感受性疼痛：由组织损伤或炎症导致（如骨关节炎、慢性腰背痛、术后慢性痛），疼痛性质多为胀痛、酸痛，无神经感觉异常，体格检查无神经功能缺损，辅助检查（如NCV、MRI）无神经损伤证据； 

2. 混合性疼痛：部分患者同时存在神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛（如腰椎间盘突出症患者，既有神经根压迫导致的神经病理性疼痛，也有椎旁肌肉劳损导致的伤害感受性疼痛），需通过临床评估与辅助检查区分，避免漏诊其中一种疼痛类型。

 二、治疗路径：分层干预，多学科协作

慢性神经病理性疼痛的治疗遵循“阶梯化、个体化、多模式”原则，以“缓解疼痛、改善功能、提升生活质量”为目标，根据疼痛程度、病因、合并症及患者耐受性选择治疗方案，分为“药物治疗（一线-二线-三线）、非药物治疗、介入治疗、多学科协作”四层干预。

 （一）药物治疗：核心基础，优先一线药物

药物是慢性神经病理性疼痛的基础治疗手段，需遵循“优先一线、足量足疗程、避免多药联用毒性叠加”原则，根据疼痛类型（如周围性/中枢性）、患者合并症（如糖尿病、肝肾功能、精神疾病）选择药物。

 1. 一线药物：疗效明确，安全性高

一线药物适用于轻、中度疼痛，或作为重度疼痛的基础用药，包括三类：

- 钙离子通道调节剂：如加巴喷丁、普瑞巴林，通过作用于中枢神经系统的α2δ亚基，减少神经递质（如谷氨酸、P物质）释放，缓解神经病理性疼痛，尤其适用于带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经病变、脊髓损伤后痛； 

  - 用法：加巴喷丁起始剂量300mg/d，逐渐加量至900-1800mg/d（分3次口服）；普瑞巴林起始剂量75mg/d（分2次），逐渐加量至150-300mg/d； 

  - 优势：无明显药物相互作用，对合并焦虑的患者有协同改善作用； 

  - 注意：常见不良反应为头晕、嗜睡，需从小剂量起始，避免突然停药（可能引发戒断反应）。

- 5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：如度洛西汀、文拉法辛，通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，增强中枢镇痛通路，适用于糖尿病周围神经病变、带状疱疹后神经痛、脑卒中后中枢痛，尤其适合合并抑郁或焦虑的患者； 

  - 用法：度洛西汀起始剂量20-30mg/d，逐渐加量至60mg/d（分1-2次）；文拉法辛起始剂量75mg/d，逐渐加量至150-225mg/d； 

  - 优势：兼具镇痛与抗抑郁/焦虑作用，可改善疼痛相关情绪障碍； 

  - 注意：禁用于未经治疗的窄角型青光眼患者，肝肾功能不全者需调整剂量，可能引发恶心、口干等不良反应（多在用药1-2周内缓解）。

- 三环类抗抑郁药（TCAs）：如阿米替林、去甲替林，通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取，阻断钠离子通道，适用于带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经病变，尤其对“烧灼痛”效果显著； 

  - 用法：阿米替林起始剂量10-25mg/d（睡前口服），逐渐加量至50-100mg/d； 

  - 优势：价格低廉，镇痛效果明确； 

  - 注意：不良反应较多（如嗜睡、便秘、口干、心律失常），禁用于有心脏疾病（如心肌梗死史、心律失常）、青光眼的患者，老年患者需慎用。

 2. 二线药物：一线无效或不耐受时选用

二线药物适用于一线药物疗效不佳、不耐受，或疼痛程度较重的患者，需在医生指导下使用：

- 局部用药：如5%利多卡因贴剂、0.025%-0.075%辣椒素贴剂，通过局部作用于神经末梢，缓解局限性神经病理性疼痛（如带状疱疹后神经痛累及1-2个肋间神经区域）； 

  - 用法：利多卡因贴剂每日贴敷不超过12小时，辣椒素贴剂单次贴敷30-60分钟（需医生操作，避免接触正常皮肤）； 

  - 优势：全身不良反应少，适合老年患者或合并多种基础疾病的患者。

- 阿片类镇痛药：如羟考酮、吗啡，通过作用于中枢阿片受体发挥镇痛作用，仅适用于重度慢性神经病理性疼痛（NRS≥7分）且一线、二线药物无效的患者，属于“最后选择”； 

  - 用法：优先选择缓释剂型（如羟考酮缓释片10mg/12h），从小剂量起始，逐渐加量至疼痛缓解且不良反应可耐受； 

  - 注意：存在成瘾性、便秘、呼吸抑制等风险，需严格遵循“癌痛与非癌痛规范化使用指南”，定期评估疗效与不良反应，避免长期使用（一般不超过3个月，需每1-2个月重新评估必要性）。

- 其他药物：如曲马多（中枢性镇痛药，兼具阿片受体激动与5-羟色胺再摄取抑制作用），适用于中重度疼痛，但需注意其可能引发的癫痫风险（尤其与SNRIs联用时），不宜长期使用。

 3. 药物治疗原则

- 个体化选择：根据患者年龄（如老年患者避免使用TCAs，减少抗胆碱能不良反应）、合并症（如糖尿病患者优先选择不影响血糖的药物）、药物耐受性（如头晕明显者避免联用加巴喷丁与阿片类药物）制定方案； 

- 足量足疗程：一线药物需使用4-8周才能达到最佳疗效，避免短期内换药； 

- 避免多药联用：除非必要（如加巴喷丁联合度洛西汀），否则尽量减少药物种类，降低不良反应叠加风险（如联用加巴喷丁与阿片类药物会增加嗜睡风险）； 

- 监测不良反应：定期复查肝肾功能、心电图（尤其使用TCAs时），及时调整剂量或换药。

 （二）非药物治疗：辅助改善，减少药物依赖

非药物治疗需贯穿整个治疗过程，与药物治疗协同作用，尤其适用于药物不耐受、拒绝药物，或合并精神心理问题的患者：

1. 物理治疗 

   - 经皮神经电刺激（TENS）：通过低频电流刺激皮肤神经末梢，激活“门控理论”抑制疼痛信号传入，适用于周围神经病变（如糖尿病周围神经病变、带状疱疹后神经痛），每日治疗2-3次，每次20-30分钟； 

   - 运动疗法：如太极拳、瑜伽、水中运动，通过改善局部血液循环、增强肌肉力量，缓解疼痛相关的肌肉紧张（如腰椎间盘突出症合并的神经根痛），同时改善情绪，减少焦虑； 

   - 其他：如超声波治疗、磁疗，可促进局部组织修复，缓解神经炎症，适用于神经损伤急性期后的慢性疼痛。

2. 心理干预 

   - 认知行为疗法（CBT）：通过改变患者对疼痛的负面认知（如“疼痛意味着病情加重”），教授放松技巧（如深呼吸、渐进式肌肉放松），帮助患者建立应对疼痛的积极策略，减少疼痛对情绪和生活的影响，尤其适合合并焦虑、抑郁的患者，通常每周1次，共8-12次； 

   - 正念减压疗法（MBSR）：通过专注于当下的感受，减少对疼痛的过度关注，缓解疼痛相关的心理应激，适用于慢性疼痛伴失眠、焦虑的患者。

3. 康复训练 

   - 针对神经功能缺损的康复：如脊髓损伤后痛患者，通过平衡训练、步态训练改善运动功能，减少因运动障碍导致的继发性疼痛； 

   - 职业康复：帮助患者恢复工作能力，如调整工作姿势（针对腕管综合征患者）、减少体力劳动强度，提升患者社会参与度，改善生活质量。

 （三）介入治疗：难治性疼痛的“精准靶向”手段

介入治疗适用于药物与非药物治疗无效、疼痛严重影响生活质量的“难治性慢性神经病理性疼痛”，需由麻醉科、疼痛科或神经外科医生操作，属于有创治疗，需严格评估适应证与禁忌证：

1. 神经阻滞治疗 

   - 原理：将局部麻醉药（如利多卡因）、糖皮质激素（如地塞米松）注入神经干、神经根或神经节周围，阻断疼痛信号传导，缓解炎症； 

   - 适应证：如带状疱疹后神经痛（肋间神经阻滞）、腰椎间盘突出症（神经根阻滞）、三叉神经痛（三叉神经分支阻滞）； 

   - 优势：起效快，可短期缓解疼痛（疗效持续数周至数月），为后续康复治疗创造条件； 

   - 注意：需避免穿刺损伤神经或血管，糖皮质激素长期使用可能引发局部组织萎缩、血糖升高等不良反应，一般每年不超过3-4次。

2. 射频消融治疗 

   - 原理：通过射频电流产生的热量，选择性破坏病变神经组织（如背根神经节、周围神经分支），阻断疼痛信号传导，分为“脉冲射频”（低温，42℃，保留神经功能，适用于需要保留感觉的患者）和“连续射频”（高温，70-80℃，破坏神经，适用于剧烈疼痛且对脉冲射频无效者）； 

   - 适应证：带状疱疹后神经痛、腰椎小关节源性疼痛、三叉神经痛； 

   - 优势：疗效持久（可持续6个月至数年），创伤小，术后恢复快。

3. 脊髓电刺激（SCS） 

   - 原理：将电极植入脊柱椎管内硬膜外间隙，通过低频电流刺激脊髓后柱，激活中枢镇痛通路，抑制疼痛信号传入，属于“神经调控”技术，而非破坏性治疗； 

   - 适应证：难治性糖尿病周围神经病变、脊髓损伤后痛、复杂性区域疼痛综合征（CRPS）； 

   - 流程：分为“测试期”（植入临时电极，观察1-2周，若疼痛缓解≥50%则进行永久植入）和“永久植入期”； 

   - 优势：可逆、无创（相对于手术），可根据疼痛变化调整刺激参数，适合长期治疗，能显著减少阿片类药物用量。

4. 其他介入手段 

   - 蛛网膜下腔药物输注系统（鞘内泵）：将阿片类药物（如吗啡）或其他镇痛药（如巴氯芬）通过埋藏于皮下的泵持续注入蛛网膜下腔，直接作用于脊髓，适用于极重度、全身药物治疗无效的疼痛（如晚期癌症合并神经病理性疼痛）； 

   - 神经修复手术：如周围神经卡压综合征（如腕管综合征），通过手术松解卡压的神经，恢复神经功能，缓解疼痛，适用于有明确神经卡压的患者。

 （四）多学科协作（MDT）：复杂病例的“综合解决方案”

对于合并多种基础疾病（如糖尿病+高血压+抑郁）、疼痛病因复杂（如混合性疼痛）或难治性疼痛（如脊髓损伤后痛）的患者，需建立“疼痛科、神经内科、康复科、心理科、内分泌科（针对糖尿病患者）、骨科（针对脊柱病变）”等多学科协作团队，制定综合诊疗方案：

- 疼痛科：负责牵头评估疼痛性质，制定药物与介入治疗方案； 

- 神经内科：协助诊断神经病变病因（如鉴别多发性硬化、周围神经病变），调整神经保护药物（如甲钴胺、维生素B1）； 

- 康复科：制定物理治疗与康复训练计划，改善运动功能； 

- 心理科：开展认知行为疗法，处理焦虑、抑郁等共病； 

- 内分泌科：控制糖尿病患者血糖（HbA1c目标<7%），减少神经损伤进展； 

- 骨科：评估是否需要手术松解神经卡压（如腰椎间盘突出症手术）。

多学科协作的核心是“定期会诊（如每周1次）、共享病历与检查结果、统一治疗目标”，避免单一科室治疗的局限性，例如糖尿病周围神经病变患者，需同时控制血糖（内分泌科）、使用普瑞巴林镇痛（疼痛科）、开展TENS治疗（康复科）、改善抑郁情绪（心理科），才能实现“疼痛缓解+神经保护+功能恢复”的综合目标。

 三、随访路径：动态调整，长期管理

慢性神经病理性疼痛是“慢性疾病”，需长期随访管理，避免治疗中断或不良反应漏诊，随访路径需包括“疗效评估、不良反应监测、方案调整、患者教育”四大核心内容：

 （一）随访频率：根据治疗阶段调整

- 治疗初期（用药或介入治疗后1-4周）：每1-2周随访1次，评估药物疗效（如疼痛评分是否下降≥30%）、不良反应（如头晕、便秘是否耐受），及时调整药物剂量； 

- 治疗稳定期（疼痛缓解且不良反应可控后）：每1-3个月随访1次，监测疼痛是否复发、神经功能是否改善（如感觉异常范围是否缩小）、合并症（如血糖、肝肾功能）是否控制良好； 

- 介入治疗后（如射频消融、SCS植入后）：术后1周、1个月、3个月、6个月各随访1次，评估疗效持续时间、电极位置是否偏移（SCS患者）、局部是否有感染。

 （二）随访内容：全面评估，精准调整

1. 疗效评估：采用NRS/VAS量表评估疼痛程度，BPI量表评估疼痛对睡眠、日常活动的影响，若疼痛评分下降≥50%且功能改善，视为“疗效良好”；若下降<30%，需重新评估病因（如是否存在未发现的神经压迫），调整治疗方案（如更换一线药物、加用二线药物或介入治疗）。 

2. 不良反应监测： 

   - 药物治疗：询问是否有头晕、嗜睡、便秘、口干等不良反应，复查肝肾功能（如使用度洛西汀时）、心电图（如使用TCAs时）、血糖（如使用糖皮质激素时）； 

   - 介入治疗：检查穿刺部位是否有红肿、渗液（神经阻滞患者），SCS患者需测试电极刺激是否正常，有无局部疼痛或感染。 

3. 方案调整： 

   - 若疗效良好且无不良反应，维持当前方案； 

   - 若疗效不佳，优先调整一线药物剂量或种类（如加巴喷丁无效换用度洛西汀），避免直接使用阿片类药物； 

   - 若出现不可耐受的不良反应（如TCAs导致心律失常），立即停药并更换药物； 

   - 若疼痛复发，需排查是否存在病因进展（如糖尿病患者血糖控制不佳导致神经损伤加重），针对性处理（如加强血糖控制）。

4. 患者教育：每次随访需强化患者教育，内容包括： 

   - 药物依从性：告知患者“神经病理性疼痛药物需足量足疗程，不可自行停药或减量”，避免因短期疗效不明显而放弃治疗； 

   - 生活方式调整：如糖尿病患者需严格控制饮食、规律运动（避免足部受伤），带状疱疹后神经痛患者需注意皮肤保暖（避免诱发痛觉超敏）； 

   - 自我监测：教会患者记录“疼痛日记”（包括疼痛评分、发作时间、诱发因素），便于医生评估病情； 

   - 紧急处理：告知患者若出现严重不良反应（如呼吸困难、心律失常、穿刺部位感染），需立即就医。

 （三）长期管理目标：从“止痛”到“回归生活”

慢性神经病理性疼痛的长期管理目标不仅是“疼痛缓解”，更是“恢复患者正常生活能力”，需通过随访帮助患者： 

- 减少阿片类药物依赖：若疼痛长期缓解，可在医生指导下逐渐减少阿片类药物剂量，避免成瘾； 

- 恢复社会功能：如重返工作岗位、参与社交活动，通过康复训练与心理干预，减少疼痛对心理的负面影响； 

- 预防并发症：如糖尿病周围神经病变患者需预防足部溃疡（因感觉减退易受伤），定期检查足部皮肤，穿宽松鞋袜。

 四、总结

慢性神经病理性疼痛的诊疗路径是“从精准诊断到分层治疗，再到长期随访”的闭环管理，核心在于“明确病因、个体化方案、多学科协作”。临床实践中，需避免“盲目用药”（如未鉴别疼痛类型即使用阿片类药物）或“忽视共病”（如漏诊焦虑抑郁对疼痛的放大作用），通过“诊断-治疗-随访”的有机结合，实现“缓解疼痛、改善功能、提升生活质量”的最终目标，让患者从“被疼痛困扰”回归“正常生活”。