浅析心脏瓣膜疾病

作者：白小克北京市第一中西医结合医院

心脏瓣膜疾病作为心血管领域内常见的病症，其中风湿性心脏瓣膜病在中国患者中占据显著比例。随着诊断技术的进步与普及，明确诊断为二尖瓣脱垂（Mitral Valve Prolapse, MVP）的案例数量显著增加，这不仅丰富了临床观察的多样性，也对疾病的预防、诊断和治疗策略提出了新的挑战与机遇。在老龄人群中，钙化性主动脉瓣狭窄（Calcific Aortic Stenosis, AS）的发生频率呈现出显著上升的趋势。针对此类病例，有必要采用特定的诊断策略，并据此制定个性化的治疗计划。 鉴于此，我们参考了美国心脏病学会与美国心脏协会（AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association, ACC/AHA）于1998年发布的《心脏瓣膜病临床管理指南》，并充分考虑了中国心脏瓣膜病的特定情况，精心编撰了这本指南。

近二十年来，心脏瓣膜疾病的诊疗领域经历了显著的革新与进步，涵盖诊断技术的精进、疾病自然进程的深入理解、内科介入疗法的发展以及外科手术技术的优化。这一系列的发展显著提升了诊断的精确度，为患者提供了更加科学的选择依据，包括是否接受外科手术治疗、采用心导管介入治疗或是采取内科药物治疗。这些优化措施不仅极大地提升了患者的生活质量，而且有效延长了其生存期，标志着心脏瓣膜疾病管理进入了一个更为精准与有效的时代。特别是在过去几年间，指导临床实践的研究文献呈现爆炸性增长态势，随之带来了治疗方法的持续优化与革新。 与众多其他疾病形成鲜明对比的是，在国内外，针对心脏瓣膜病的诊断与治疗方法，目前尚未见大规模临床试验的系统性成果，这使得科学界难以形成一致性的结论。现有文献多基于个别医疗机构的临床实践总结，未能全面反映此类疾病诊疗的普遍规律与最佳策略。

美国心脏瓣膜病诊断与治疗委员会曾经编纂了一系列关于心脏瓣膜疾病诊断测试、治疗策略以及体力活动管理的指南。这些指南主要基于专家共识而非全面的多中心随机对照试验数据支持，推荐的治疗方法通常依赖于现有的临床实践证据，包括基于循证医学的资料汇总。对于某些病症，若缺乏充分的研究数据支持，则治疗建议往往基于个别随机试验的结果或是非随机研究的观察，而在没有足够研究证据的情况下，专家意见则成为了决策的最后支柱。 1998年，由一组汇集了美国顶级心血管病专家、心脏外科医师以及全科医生的权威团队共同编纂的《心脏瓣膜病诊疗指南》在美国心脏病学会与美国心脏协会（ACC/AHA）的联合发布下问世，此指南的制定者均是该领域内的知名学者。 参与审议的专业人士包括美国家庭医师学会与胸外科医师学会推荐的权威专家。本文件的编制依据了美国心脏病学会与美国心脏病学会联合会关于心脏瓣膜疾病诊治的指导原则，并通过整合国内的相关研究成果进行了必要的增补。

指南在界定证据等级时，遵循了当前广泛应用于疾病诊断与治疗领域的标准化分类体系，这一方法旨在提供一种系统化区分不同研究质量与证据可靠性的框架：

Ⅰ级共识一致认定，对于心脏瓣膜病患者而言，某类诊断手段或治疗方法展现出显著的实用性和有效性。

II类针对特定心脏瓣膜疾病的检查或治疗策略的有效性存有争议，这一问题亟待深入探讨与明确。

Ⅱa类证据多被认为有用且有效

IIb级的大多数论据或见解目前尚在验证其实用性和有效性的阶段，有待进一步的研究支持与证实。

III级共识认定，对于心脏瓣膜病患者而言，某类诊断手段或治疗方法不仅无效，反而可能带来潜在的风险与损害。

据所引用的参考资料在指南中的列举，并非穷尽所有相关文献。 部分在指南发布后才出版的文献并未被纳入其内。 它囊括了最具代表性且极具说服力的数据集，以及支撑其论点的绝大多数文献综述。

本指南旨在全面评估并概述针对心脏瓣膜病的诊断与治疗策略，涵盖心脏杂音的分析、心内膜炎的预防及干预措施、妊娠期间的心脏瓣膜病管理、瓣膜病变与冠状动脉疾病并存时的治疗方案，以及在特定病理条件下瓣膜损伤的应对策略。该指南的核心关注点在于提供成人心脏瓣膜疾病管理的策略与实践指导。 针对婴幼儿及儿童先天性心脏病合并瓣膜病的诊断与治疗策略，与成人的临床实践存在显著差异，鉴于此，此类特定情况并未纳入本指南的范畴之内。

制定该指南时，我们整合并参考了美国心脏病学会与美国心脏协会先前发布的多部重要文献，其中包括《心脏核素扫描临床应用指南》、《临床心脏超声波检查应用指南》、《心脏负荷试验指南》以及《冠状动脉造影指南》的部分内容，旨在聚焦于上述诊断测试在心脏瓣膜疾病诊断与管理过程中的实际应用价值，而非全面复述原有指南的全部细节。

在特定社会环境中，多种复杂因素共同作用，决定了心脏瓣膜疾病患者最适宜的治疗策略。这些因素涵盖可用的诊断工具的先进性和有效性、操作人员的技术熟练度、介入心脏病学专家与外科医生的专业能力以及患者自身的期望与偏好。这一决策过程体现了多学科协作的重要性，并强调了个性化医疗方案的必要性。在特定情境下，所选的最优治疗方案可能与本指导原则存在差异。 指南撰写的主要目标在于标准化专业医疗人员在选取恰当诊断和治疗方法的过程，旨在确保其专业知识达到公认的标准，并能够准确评估相关成果，从而推动医学实践的专业化与规范化进程。心脏介入检查、在治疗与外科手术实践中，此类活动应由具备专门培训与资质的医疗专业人员执行。鉴于并非所有地区均能提供同等水平的专业服务，强调指南的建议性质而非强制执行其规定，显得尤为重要。