希尔德病：全方位了解其发现、治疗与预防

作者：李卫萍 首都医科大学附属北京友谊医院
希尔德病（Schilder"s disease），又称弥漫性硬化，是一种罕见的中枢神经系统脱髓鞘疾病。它主要侵袭大脑白质，导致神经髓鞘广泛受损，进而引发一系列复杂且严重的神经系统症状。由于其发病率低、症状多样且缺乏特异性，给临床的发现、诊断、治疗以及预防都带来了不小的挑战。但随着医学研究的不断深入，人们对希尔德病的认识也在逐渐加深。一、希尔德病的发现
（一）症状察觉
神经系统症状：希尔德病的神经系统症状复杂多样，且多呈进行性加重。患者常出现视力障碍，这往往是最早被注意到的症状之一。视力下降可能表现为视物模糊、视野缺损，甚至突然失明。例如，有的患者会在毫无征兆的情况下，发现看东西变得模糊不清，原本清晰的物体轮廓变得朦胧，或是在视野中出现大片黑影遮挡。此外，眼球运动障碍也较为常见，眼球可能无法正常转动，出现斜视、复视等情况，给患者的日常生活带来极大困扰。
运动功能障碍也是突出表现，患者可能会感到肢体无力，行走时步伐不稳，如同踩在棉花上，容易摔倒。上肢力量减弱，影响拿取物品、书写等精细动作。严重时，可能发展为瘫痪，丧失自主活动能力。同时，患者还可能出现共济失调，如行走时无法保持直线，动作协调性变差，无法完成如扣纽扣、系鞋带等精细动作。
精神症状在希尔德病患者中也较为常见。患者可能会出现情绪波动，时而抑郁消沉，对日常活动失去兴趣；时而又表现出焦虑不安，容易烦躁发火。认知功能也会逐渐下降，记忆力减退，注意力难以集中，对近期发生的事情容易遗忘，学习和工作能力受到严重影响。部分患者甚至会出现幻觉、妄想等精神错乱症状。
其他伴随症状：除了典型的神经系统症状外，希尔德病患者还可能伴有一些其他症状。例如，部分患者会出现头痛，疼痛程度和性质因人而异，有的是持续性的隐痛，有的则是间歇性的剧痛。此外，由于神经系统受损，患者的吞咽功能可能受到影响，出现吞咽困难，在进食时容易发生呛咳，严重时甚至会影响正常的营养摄入。部分患者还可能出现大小便失禁，这给患者的生活带来极大不便，同时也对其心理造成沉重打击。
（二）诊断途径
临床症状评估：医生在面对患者时，首先会详细询问病史，包括症状出现的时间、发展过程、是否有家族遗传倾向等。对于出现上述多种神经系统症状，且病情呈进行性加重的患者，医生会高度怀疑希尔德病的可能。例如，若患者同时存在视力下降、肢体无力和精神症状，且症状在短时间内逐渐恶化，医生会将希尔德病纳入重点排查范围。
影像学检查：
磁共振成像（MRI）：MRI是诊断希尔德病最重要的影像学检查方法。在MRI图像上，希尔德病主要表现为大脑白质内广泛的脱髓鞘病变，呈现出大片的异常信号。这些病变通常双侧对称分布，常见于额叶、顶叶、枕叶等部位，病灶边界相对清晰，形状不规则。通过观察MRI图像上病变的位置、形态、大小以及信号特点，医生可以初步判断是否为希尔德病，并与其他类似疾病进行鉴别诊断。
计算机断层扫描（CT）：CT检查也能发现大脑白质的低密度病灶，但相较于MRI，其对早期病变和细微病变的检测敏感度较低。在CT图像上，希尔德病的病灶表现为低密度区，有时可见病灶周围有轻度的水肿带。CT检查在评估病变是否伴有出血、钙化等方面具有一定优势，可作为MRI检查的补充手段。
脑脊液检查：脑脊液检查对于希尔德病的诊断也具有重要意义。患者的脑脊液通常会出现蛋白含量轻度升高的情况，这反映了中枢神经系统存在炎症反应。此外，脑脊液中的免疫球蛋白也可能升高，尤其是寡克隆区带（OB）阳性，这在希尔德病的诊断中具有较高的特异性。通过对脑脊液的细胞计数、生化分析以及免疫球蛋白检测等，可以为希尔德病的诊断提供有力依据。
电生理检查：
视觉诱发电位（VEP）：由于希尔德病常累及视觉传导通路，VEP检查可发现患者的视觉诱发电位潜伏期延长、波幅降低等异常表现。这表明视觉神经的传导功能受到损害，与患者出现的视力障碍症状相符合。
脑电图（EEG）：EEG检查可显示患者大脑的电活动异常，常见的表现为弥漫性慢波增多，这提示大脑皮质的功能受到影响。脑电图的异常改变对于评估希尔德病患者的病情严重程度以及监测病情进展具有一定的参考价值。
基因检测：虽然希尔德病大部分为散发性病例，但也有少数具有家族遗传倾向。对于有家族史的患者，基因检测有助于明确病因。目前研究发现，一些与髓鞘形成和代谢相关的基因突变可能与希尔德病的发生有关。通过对相关基因进行测序分析，可以检测出是否存在致病基因突变，为诊断和遗传咨询提供重要依据。
二、希尔德病的治疗
目前，希尔德病尚无特效的根治方法，但通过综合治疗可以缓解症状、延缓疾病进展，提高患者的生活质量。
（一）药物治疗
免疫抑制剂：免疫抑制剂是治疗希尔德病的常用药物之一。其作用机制主要是抑制机体的免疫反应，减少免疫系统对神经髓鞘的攻击。常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、硫唑嘌呤等。环磷酰胺可以通过抑制细胞的增殖和分化，调节免疫系统功能。在使用环磷酰胺治疗时，需要密切监测患者的血常规、肝肾功能等指标，因为该药物可能会引起骨髓抑制、肝肾功能损害等不良反应。硫唑嘌呤则通过干扰嘌呤代谢，抑制淋巴细胞的增殖，从而发挥免疫抑制作用。使用硫唑嘌呤时，也需要注意观察患者是否出现骨髓抑制、胃肠道不适等不良反应。
糖皮质激素：糖皮质激素具有强大的抗炎和免疫抑制作用，能够减轻中枢神经系统的炎症反应，缓解症状。在希尔德病的治疗中，常用的糖皮质激素如泼尼松、甲泼尼龙等。一般采用大剂量冲击治疗后逐渐减量的方案。例如，在疾病急性发作期，可给予甲泼尼龙大剂量静脉滴注，连续使用3 - 5天后，逐渐减量改为口服泼尼松，并根据患者的病情调整剂量。糖皮质激素治疗可能会带来一些不良反应，如感染风险增加、血糖升高、骨质疏松等，因此在治疗过程中需要密切关注患者的身体状况，并采取相应的预防和治疗措施。
其他药物：除了免疫抑制剂和糖皮质激素外，还可根据患者的具体症状使用一些对症治疗药物。例如，对于出现疼痛症状的患者，可使用止痛药物，如非甾体抗炎药（布洛芬、阿司匹林等）或阿片类镇痛药（根据疼痛程度在医生指导下使用）。对于伴有精神症状的患者，可使用抗精神病药物（如奥氮平、利培酮等）或抗抑郁药物（如氟西汀、舍曲林等）进行治疗，以改善患者的精神状态。
（二）康复治疗
物理治疗：物理治疗对于改善希尔德病患者的运动功能和生活自理能力非常重要。物理治疗师会根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案，包括运动训练、按摩、理疗等。运动训练可以帮助患者增强肌肉力量，改善肢体的运动功能，如进行平衡训练、步态训练等，提高患者的行走稳定性。按摩能够促进血液循环，缓解肌肉紧张，减轻疼痛不适。理疗如热敷、电刺激、超声波等，可改善局部组织的营养代谢，促进神经功能的恢复。
作业治疗：作业治疗主要侧重于帮助患者提高日常生活自理能力，使其能够尽可能独立地完成日常活动。作业治疗师会根据患者的功能障碍情况，设计一些针对性的训练项目，如训练患者进行穿衣、洗漱、进食、书写等活动。通过这些训练，患者可以逐渐恢复对生活的掌控感，提高生活质量。同时，作业治疗还可以帮助患者进行职业康复训练，使其在病情允许的情况下能够重新回归工作岗位。
言语治疗：对于存在言语障碍的希尔德病患者，言语治疗是必不可少的。言语治疗师会对患者的言语功能进行全面评估，包括发音、语言表达、理解能力等方面。根据评估结果，制定相应的治疗方案，如发音训练、语言表达训练、阅读理解训练等。通过言语治疗，患者可以改善言语交流能力，更好地与他人沟通，提高社交能力和生活质量。
三、希尔德病的预防
由于希尔德病的病因尚不明确，目前缺乏有效的一级预防措施。但对于有家族遗传倾向的人群，可以采取以下措施进行预防。
（一）遗传咨询
遗传咨询是预防遗传性疾病的重要手段之一。对于有希尔德病家族史的人群，在生育前应寻求专业的遗传咨询服务。遗传咨询师会详细了解家族病史，绘制家系图，分析疾病的遗传方式（希尔德病部分为常染色体隐性遗传或X连锁隐性遗传）。通过遗传咨询，咨询者可以了解自己携带致病基因的概率，以及生育后代的患病风险。同时，遗传咨询师会向咨询者提供关于希尔德病的相关知识，包括疾病的症状、诊断方法、治疗进展以及遗传规律等，帮助他们做出合理的生育决策。
（二）产前诊断
对于已经怀孕的有希尔德病家族史的孕妇，产前诊断是一种重要的预防手段。常用的产前诊断方法包括绒毛膜取样（CVS）、羊膜穿刺术和无创产前基因检测（NIPT）等。绒毛膜取样一般在孕10 - 13周进行，通过采集胎盘绒毛组织进行基因检测；羊膜穿刺术通常在孕16 - 22周进行，抽取羊水获取胎儿细胞进行检测；无创产前基因检测则是通过采集孕妇外周血，从中提取胎儿游离DNA进行基因分析。如果产前诊断结果显示胎儿携带致病基因突变，孕妇及其家属可以在医生和遗传咨询师的指导下，充分考虑后决定是否继续妊娠。