慢阻肺的临床表现

作者：李雪松 北京市昌平区医院

1.慢性咳嗽和痰液：这是典型的先兆。最初是阵发性的，早上最多，当受到污染或吸入刺激物时会加剧。随着病情的发展，会出现一整天的咳嗽。咳痰多为粘液性的白色泡沫状痰，多见于清晨，少数病人不会出现咳嗽。合并感染后，咳嗽的数量会迅速增加，并且会出现脓肿。

2.气短，呼吸困难： COPD的典型表现，是由于通气和通气功能下降而导致的。最初只会在疲劳后出现，随着疾病的发展，会在较小的运动或休息的时候逐渐出现。

3.胸闷：咳嗽和胸闷：咳嗽是由于空气流通受到限制而导致的，在病情较重的病人中，胸闷除了缺氧，还与呼吸肌肉的变化有关。

4.全身性的表现：食欲减退、体重下降、骨骼肌萎缩功能障碍、情绪压抑等。身体循环淤血是右心功能不全的表现。

特征

开始时没有显著的变化，但是随着病情的发展，可以看到以下的变化：

视、触诊：肺泡膨胀到一定程度，胸腔前后直径增加，胸骨下角钝化等；呼吸速度加快，呼吸变浅，出现缩唇呼吸、胸腹矛盾呼吸等不正常变化；缺氧时可见皮肤、粘膜发绀，尤其是嘴唇和四肢的末端；CO2潴留时可见结膜水肿；右心功能不全时，会出现颈部静脉怒张、全身水肿，以双下肢、眼睑为主；触诊肺腔过大，触觉语言颤动明显减弱。

叩诊：肺叩诊可出现过清音，因为肺过胀，肺区可被肺脏挤压而变窄，肺下界比正常时可降低1~2个肋骨或以上。

听诊：早期可由慢支引起的呼吸音变粗，之后由于肺的过度膨胀而导致呼吸音变弱；由于空气流通限制，呼气相位延长，吸呼率可以从1:1.5提高到1:2或更高；双肺可闻到散在干性罗音，痰多时可伴有痰鸣声，伴有感染可闻湿性罗音，尤以肺下最常见。

病历特征

1.长期咳嗽、咳痰，逐渐加重，并伴有胸闷、气短、呼吸困难等症状，最初是在疲劳期，之后逐渐出现，随着气候、季节的变化，病情会逐渐恶化。

2.有长期的呼吸系统感染史，可能有慢性肺心病和过敏史。

3.多年、大量吸烟史，与化学物质、粉尘等接触较多。

4.家族史上有聚集性的发病趋势。

化验与特别化验

1.肺功能检测：肺功能是评价 COPD患者气流受限的一个客观指标，它对 COPD的诊断、病情、进展、预后和治疗效果都有很大的帮助。FEV1、FEV1/FVC的降低是影响空气流动的重要因素。FEV1/FVC是检测轻微气流限制的灵敏指标，FEV1/FEV1%是衡量 COPD严重度的一个重要指标。FEV1/FVC在吸入支气管扩张药（通常使用沙丁胺醇）后，可以考虑到气流限制的可逆性，如果FEV1/FVC仍然小于70%，那么可以认为气流限制是不可逆转的。肺过充气可增加 TLC、 FRC、 RV，但限制气流可减少 VC，因 TLC增加不及 RV增加， RV/TLC升高。以上所述的肺功能变化客观反映了肺功能在同一时间内的下降。同时，肺气肿的变化使肺泡壁和肺泡内的毛细血管发生损伤，肺的换气功能也会受到影响， DLCO/VA可以反映肺在一定程度上的肺泡通气功能，因而比 DLCO更为灵敏。

2. X光表现为：早期肺组织的不特定变化，例如增加了肺组织的厚度。肺过度膨胀后，可出现胸廓前后径、肋间宽度、肋间宽度、肋骨方向扁平、肺通透性增强、肺下界下降、肺门脉发生残根样变化、外周肺野血管影稀疏，偶尔可见肺大泡。除了右心增大、心尖上翘外，右心器质性兵变还会出现肺动脉碰龙形、肺门血管影、右下肺动脉增宽等。X线影像学仅能观察到不同的肺组织学变化，对于 COPD的诊断和与其它疾病引起的气体限制有很大的区别。

3.心电图： COPD患者肺动脉高压后，右心发生了相应的变化，心电图也发生了相应的变化。

4. CT：不能比 X光更好地提供 COPD诊断的基础和费用的理由，所以不能被列入常规的检测。但 CT对肺气肿的类型、严重程度、大小、部位的敏感性和特异性较高，对肺大疱的切除和肺减容手术的必要性和疗效的评价具有重要的意义。

5.动脉血气分析：在FEV1<40%、呼吸衰竭、右心衰竭、吸氧治疗30分钟后，应行动脉血气分析。通过动脉血气检测，可以确定有无缺氧、二氧化碳潴留，也可以判断电解质、酸碱平衡紊乱。

6.其它检查结果：红细胞压积>55%，可导致血红蛋白、红细胞数代偿率升高。合并感染后，可出现相应的白细胞变化、血沉加速、痰培养、痰培养等方面的异常变化，通过药敏试验可以了解到抗生素的用药情况，长期患病的患者，右心功能不全所致的肝淤血，可以通过生化检测发现。