临床诊断中的EGFR突变检测

作者：翟夷 北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心(北京城建老年病医院)

肿瘤的异质性可能是对EGFR-TKIs产生耐药性的主要原因。在这方面，已经报道了不一致的结果，一些研究支持EGFR突变在NSCLC标本中是均匀代表的假设，而另一些研究显示出高度的异质性。事实上，EGFR突变体肿瘤已被证明在某些病例中是多克隆。同意这一假设，最近的研究证实，一些EGFR突变肿瘤肿瘤内异质性建议不同EGFR突变状态原发肿瘤和转移在一些虽然不频繁的肿瘤，和克隆携带不同EGFR突变在同一肿瘤。因此，肿瘤的异质性可能会影响一些EGFR突变患者对EGFR-TKIs的反应。与这一假设一致的是，使用热筛选试剂盒检测到EGFR突变，而不是通过直接测序检测到的患者的PFS更短。因为热屏比直接测序具有更高的敏感性，这些数据可能表明EGFR突变的肿瘤可能是异质性的，而那些含有较低数量的突变DNA的肿瘤可能会有更糟糕的结果。类似的Ono等人最近报道，具有低（≤9%）L858R突变等位基因频率（MAF）的患者与那些具有高MAF的患者相比，PFS更短。

其他机制也可能与初级耐药性有关。位于7号染色体的6个基因的扩增，包括EGFR，已被描述为预测EGFR突变NSCLC患者较短的OS和无病生存，但在EGFR-TKIs治疗后的野生型患者，通过尚未确定的最后，最近有研究表明，DNA修复机制（BRCA1）的激活水平、NF-κB等信号通路或凋亡调节因子（BIM）的激活水平可以影响使用EGFR-TKIs治疗的EGFR激活突变患者的预后。

最初对EGFR-TKIs治疗有反应的EGFR突变型NSCLC患者不可避免地会对这些药物产生耐药性。对EGFR-TKIs的获得性抗性是由多种分子机制介导的，导致EGFR基因的改变或激活能够以EGFR独立的方式支持肿瘤生长的替代信号通路，从而限制了EGFR-TKIs的活性NSCLC中对EGFR-TKIs获得性抗性最常见的机制是T790M突变。这种突变影响了ATP与EGFR的结合袋，有人认为它产生了一种空间位阻，降低了EGFR-TKIs与受体TK结构域结合的能力。最近，T790M突变被证明对ATP的亲和力增加，从而导致与atp竞争的EGFR-TKIs 的置换。其他的EGFR突变，如第19外显子的L747S和D761Y和第21外显子的T854A也与对EGFR-TKIs的获得性抗性相关。

T790M突变很少在暴露于EGFR-TKIs之前的肿瘤中发现，而在50-60%的对EGFR-TKIs产生获得性耐药性的肿瘤中检测到该突变。因此，T790M突变最初被认为是在EGFR-TKI治疗期间由肿瘤细胞获得的。通过使用更敏感的方法，在25-30%未处理的EGFR突变体NSCLC中检测到T790M突变，从而支持了EGFR-TKIs治疗选择携带耐药突变的肿瘤克隆的假说。与这一假设一致的是，t790m阴性肿瘤的患者与t790m阳性肿瘤的患者相比，表现出更短的PFS。

在极少数情况下，通过常规诊断方法在以前未接受过EGFRTKI治疗的患者中检测到T790M突变，通常与致敏突变相关。大多数携带这两种突变的患者已被证明对EGFR-TKIs 有耐药性。然而，在致敏和耐药突变之间不平衡的患者中，反应有利于前基因型。

几种不同的机制已经被证明通过以EGFR独立的方式激活信号转导途径来产生对EGFR-TKIs的耐药性。MET基因有5-20%的扩增对EGFRTKIs有获得性耐药性的患者。MET能够与ErbB-3形成异源二聚体，诱导PI3K/AKT通路的EGFR独立激活。在未暴露于EGFR-TKIs的NSCLC中，有一小部分肿瘤细胞（<1%）中也证实了MET的扩增。对EGFRTKIs耐药的其他机制包括EGFR、HER2或MAPK1的扩增、PIK3CA或BRAF基因的突变以及AXL或其配体GAS6的过表达。最后，一些耐药肿瘤经历了明显的上皮-间充质转化（EMT）或向SCLC的转化。

临床诊断中的EGFR突变检测：从组织到液体活检。鉴于EGFR突变状态与选择最合适的治疗方法相关，在常规临床实践中，对EGFR突变的评估仍然是强制性的。此外，识别涉及EGFRTKIs原发性和获得性耐药性的分子改变可能为治疗干预提供了潜力，因为针对涉及这些现象的靶向通路的药物可用于临床使用或在临床开发的晚期。

●检测组织标本中的EGFR突变，目前有不同的技术来评估EGFR基因的基因改变。这种方法可以检测到所有现有的突变，包括新的和罕见的突变，或针对特定的已知热点进行设计。一般来说，能够筛选所有突变的最常见的方法是PCR/测序，尽管受到低灵敏度、焦磷酸测序、高分辨率熔融分析（HRMA）和单链构象多态性分析（SSCP）的限制直接测序和焦磷酸测序可以直接识别突变，而HRMA和单链构象多态性只能告知是否缺失或存在突变，必须随后进行识别。正确识别突变是至关重要的，因为它可以在治疗选择中发挥不同的作用。