慢性神经病理性疼痛的人群分类及临床特征解析

作者:李险峰     北京市门头沟区中医院

慢性神经病理性疼痛（Chronic Neuropathic Pain, CNP）是由躯体感觉神经系统的损伤或疾病直接引发的慢性疼痛综合征，病程通常超过3个月，其病理机制涉及神经损伤后的离子通道异常、炎症反应、中枢敏化等复杂过程，不仅严重影响患者的生理功能，还常伴随焦虑、抑郁等心理问题，降低生活质量。根据神经损伤的病因、解剖部位、发病机制及人群特异性特征，可对慢性神经病理性疼痛患者进行多维度分类，不同人群在临床表现、治疗反应及预后上存在显著差异，明确分类有助于精准诊断与个体化治疗方案的制定。

 一、按病因分类：基于神经损伤的核心诱因

病因是区分慢性神经病理性疼痛人群的首要维度，不同致病因素导致的神经损伤部位、程度及病理改变不同，直接决定了疼痛的发作模式与伴随症状。根据国际疼痛研究协会（IASP）的分类标准，可将患者分为以下几类：

 （一）代谢性疾病相关慢性神经病理性疼痛人群

此类人群的神经损伤由代谢紊乱引发，其中糖尿病周围神经病变（Diabetic Peripheral Neuropathy, DPN） 是最常见的类型，占所有慢性神经病理性疼痛患者的30%~40%。 

- 人群特征：以中老年人群为主，多有5年以上糖尿病病史，且长期血糖控制不佳（糖化血红蛋白HbA1c＞7%）。随着糖尿病患病率的上升，40岁以下年轻糖尿病患者中也出现DPN发病趋势，尤其以2型糖尿病患者为主，常伴随肥胖、高血压、高脂血症等代谢综合征表现。 

- 疼痛特点：以对称性周围神经受累为主，下肢症状先于上肢出现，早期表现为肢端麻木、刺痛，夜间疼痛加剧，后期可发展为持续性烧灼痛或电击样痛，严重时出现感觉减退、足部溃疡甚至截肢风险。除疼痛外，还可能伴随自主神经功能异常，如皮肤干燥、多汗或少汗、体位性低血压等。 

- 其他代谢性疾病亚型：如甲状腺功能减退性神经病变（多表现为肢体远端麻木、乏力）、尿毒症性神经病变（终末期肾病患者常见，疼痛伴随肢体感觉异常，透析后症状可部分缓解），此类人群占比相对较低，但常合并多器官功能损伤，治疗需兼顾基础病控制与疼痛管理。

 （二）外伤/手术相关慢性神经病理性疼痛人群

此类人群的神经损伤由机械性创伤或手术操作直接导致，包括术后慢性疼痛（Chronic Post-Surgical Pain, CPSP） 和创伤后神经病变，占慢性神经病理性疼痛患者的15%~20%。 

- 人群特征：无明显年龄限制，与创伤类型、手术部位密切相关。常见于骨科手术（如全膝关节置换术）、胸外科手术（如开胸手术）、乳腺手术（如乳腺癌根治术）及神经外科手术（如椎间盘突出髓核摘除术）后，约10%~50%的手术患者会发展为CPSP；外伤人群则以肢体骨折、神经切割伤、脊髓损伤患者为主，尤其是伴随神经断裂或压迫的严重创伤者。 

- 疼痛特点：疼痛局限于创伤或手术部位及其支配区域，表现为持续性钝痛、刺痛或跳痛，可伴随痛觉过敏（如轻微触碰即引发剧烈疼痛）或感觉异常（如麻木、蚁走感）。脊髓损伤患者可能出现节段性疼痛或中枢性疼痛，疼痛范围更广泛，且对常规镇痛药反应较差。

 （三）感染/炎症相关慢性神经病理性疼痛人群

神经组织的感染或慢性炎症是此类疼痛的核心诱因，常见疾病包括带状疱疹后神经痛（Postherpetic Neuralgia, PHN） 、麻风病性神经病变及慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）等，其中PHN占比最高，约占慢性神经病理性疼痛患者的25%~30%。 

- 人群特征：PHN以老年人为主，50岁以上带状疱疹患者中约15%~20%会发展为PHN，且年龄越大风险越高（80岁以上人群发病率超过50%）；免疫功能低下者（如艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂者）也易出现PHN，且病程更长、症状更严重。麻风病性神经病变则多见于麻风病流行地区（如东南亚、非洲），患者多有长期接触史，以青壮年为主；CIDP患者则以中年人群多见，起病隐匿，常伴随慢性炎症指标升高。 

- 疼痛特点：PHN表现为带状疱疹皮疹消退后持续1个月以上的局部疼痛，疼痛性质多为烧灼痛、电击痛或刀割样痛，疼痛区域与带状疱疹皮疹分布一致，可伴随皮肤色素沉着、感觉减退；麻风病性神经病变以周围神经受累为主，表现为肢体远端对称性感觉丧失、疼痛及畸形（如爪形手、垂足）；CIDP则以肢体无力、麻木为主，疼痛多为钝痛，伴随腱反射减弱或消失。

 （四）肿瘤相关慢性神经病理性疼痛人群

此类疼痛由肿瘤直接侵犯神经或肿瘤治疗（如化疗、放疗）间接损伤神经引发，占慢性神经病理性疼痛患者的5%~10%，是癌症患者晚期常见的并发症之一。 

- 人群特征：以癌症中晚期患者为主，常见于肺癌、乳腺癌、胰腺癌、结直肠癌及血液系统肿瘤（如淋巴瘤）患者。肿瘤直接侵犯神经的人群多为局部晚期患者（如胰腺癌侵犯腹腔神经丛、肺癌侵犯肋间神经）；化疗相关神经病变则多见于使用铂类药物（如顺铂）、紫杉烷类药物（如紫杉醇）、长春碱类药物（如长春新碱）的患者，尤其是剂量累积超过安全阈值时；放疗相关神经病变则与放疗部位相关，如头颈部肿瘤放疗后可出现三叉神经病变，盆腔肿瘤放疗后可出现腰骶神经病变。 

- 疼痛特点：肿瘤直接侵犯神经者表现为持续性剧痛，伴随神经支配区域的感觉异常或运动障碍，疼痛随肿瘤进展逐渐加重；化疗相关神经病变多为对称性周围神经受累，表现为肢端麻木、刺痛，停药后部分患者症状可缓解，但约30%患者会发展为慢性疼痛；放疗相关神经病变起病较隐匿，多在放疗后数月至数年出现，疼痛性质以烧灼痛或钝痛为主，可伴随肌肉萎缩。

 （五）特发性慢性神经病理性疼痛人群

此类人群指病因不明、无法归为上述类型的慢性神经病理性疼痛，占比约5%~10%，其诊断需排除代谢、外伤、感染、肿瘤等明确诱因，依赖于神经电生理检查（如肌电图、神经传导速度测定）及影像学检查（如MRI）的异常表现。 

- 人群特征：发病年龄跨度较大，从青少年到老年人均有分布，部分患者有家族遗传倾向（如遗传性感觉神经病），或与自身免疫异常相关。患者常无明确既往病史，起病隐匿，病程迁延，易被误诊为功能性疼痛。 

- 疼痛特点：疼痛部位多为肢体远端或特定神经支配区域，表现为持续性或阵发性疼痛，可伴随感觉减退或过敏，部分患者可出现神经源性水肿或皮肤温度异常。由于病因不明，治疗以对症支持为主，预后差异较大。

 二、按解剖部位分类：基于神经损伤的定位

不同部位的神经损伤会导致特定区域的疼痛，该分类方式有助于通过疼痛部位初步判断损伤神经，为进一步检查和治疗提供方向。

 （一）周围神经病变相关人群

周围神经（包括脊神经、脑神经及自主神经）损伤是慢性神经病理性疼痛的最主要类型，占比超过80%，常见于糖尿病周围神经病变、带状疱疹后神经痛、尺神经损伤、正中神经损伤（如腕管综合征）等。 

- 人群特征：疼痛局限于受损周围神经的支配区域，如尺神经损伤表现为手背尺侧、小指及无名指尺侧半的疼痛麻木；腕管综合征表现为拇指、食指、中指掌侧的疼痛与感觉异常。此类人群多有局部压迫、创伤或代谢异常史，神经电生理检查可发现神经传导速度减慢或波幅降低。 

- 疼痛特点：以刺痛、烧灼痛、麻木痛为主，可伴随痛觉过敏或感觉缺失，活动或触碰时疼痛可能加重，休息后部分缓解。

 （二）脊髓病变相关人群

脊髓损伤或病变（如脊髓空洞症、脊髓压迫症、脊髓炎后遗症）引发的慢性神经病理性疼痛，占比约10%~15%。 

- 人群特征：疼痛范围与脊髓损伤节段相关，如颈髓损伤表现为上肢及躯干上部疼痛，胸髓损伤表现为胸腹部疼痛，腰髓损伤表现为下肢及会阴部疼痛。患者多有脊髓外伤、椎间盘突出、肿瘤压迫或炎症病史，MRI检查可明确脊髓损伤部位及程度。 

- 疼痛特点：常表现为节段性疼痛或弥漫性疼痛，性质多为烧灼痛、电击痛或持续性钝痛，可伴随运动障碍（如肢体无力、瘫痪）、大小便功能异常，部分患者出现中枢性痛觉敏化，对镇痛药反应较差。

 （三）中枢神经系统病变相关人群

中枢神经系统（脑）损伤或病变（如脑卒中后遗症、多发性硬化、脑肿瘤）引发的慢性神经病理性疼痛，占比约5%~10%，属于较难治疗的类型。 

- 人群特征：疼痛与脑损伤部位相关，如脑卒中患者若损伤丘脑、脑干等疼痛传导通路，可出现对侧肢体的持续性疼痛；多发性硬化患者则因脑白质脱髓鞘病变，可出现肢体麻木、刺痛或电击样痛。此类人群多有脑血管疾病、自身免疫病或脑部肿瘤病史，头颅MRI可发现相应病灶。 

- 疼痛特点：疼痛多为单侧或双侧肢体疼痛，可伴随感觉异常、运动障碍或认知功能下降，疼痛程度与病灶大小不完全相关，部分患者出现“痛觉超敏”（如温度变化即可引发剧烈疼痛），治疗难度大，常需联合多种镇痛药物及神经调控治疗。

 三、按人群特异性特征分类：基于年龄、性别与基础状态

不同人群因生理特点、基础疾病及生活方式差异，在慢性神经病理性疼痛的发病风险、临床表现及治疗反应上存在显著不同，该分类有助于实现“个体化”诊疗。

 （一）老年慢性神经病理性疼痛人群

老年人群（年龄≥65岁）是慢性神经病理性疼痛的高发群体，占所有患者的40%~50%，其发病与衰老导致的神经退行性改变、基础疾病（如糖尿病、高血压）高发及免疫力下降密切相关。 

- 人群特征：多合并2种以上慢性疾病（如糖尿病+冠心病、高血压+脑卒中），常同时服用多种药物（如降糖药、降压药、抗凝药），肝肾功能减退导致药物代谢能力下降，易出现药物不良反应；部分老年人存在认知功能减退，难以准确描述疼痛性质与程度，易导致误诊或漏诊。常见病因包括带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经病变、腰椎退行性病变（如腰椎管狭窄）引发的神经压迫痛。 

- 临床特点：疼痛多为持续性钝痛，伴随感觉减退（如对温度、触觉不敏感），由于痛觉阈值升高，部分患者疼痛主诉较轻，但实际神经损伤已较严重（如足部溃疡风险增加）；治疗需兼顾镇痛效果与药物安全性，避免使用对肝肾功能影响大或易引发嗜睡、便秘的药物（如阿片类药物需谨慎使用），优先选择副作用较小的药物（如普瑞巴林、加巴喷丁），并联合物理治疗（如经皮神经电刺激TENS）。

 （二）儿童与青少年慢性神经病理性疼痛人群

儿童与青少年（年龄＜18岁）慢性神经病理性疼痛发病率较低，约占所有患者的2%~5%，但由于儿童表达能力有限，易被忽视，长期疼痛可影响生长发育与心理健康。 

- 人群特征：病因与成人差异较大，以先天性神经发育异常（如遗传性感觉神经病）、外伤后神经损伤（如骨折合并神经撕裂）、感染后神经病变（如脑炎后遗症）为主；青少年患者中，1型糖尿病相关周围神经病变也逐渐增多（与血糖控制不佳相关）。此类人群多需家长协助描述症状，检查配合度较低，诊断依赖于影像学检查（如MRI）及神经电生理检查。 

- 临床特点：疼痛表现多不典型，婴幼儿可能以哭闹、拒食、肢体活动减少为主要表现，学龄儿童可描述为“肢体痒痛”“触电样痛”，疼痛常影响睡眠、学习及日常活动；治疗需选择儿童剂型药物（如糖浆剂、滴剂），严格控制剂量（按体重计算），避免使用对生长发育有影响的药物，同时重视心理干预（如游戏疗法），缓解焦虑情绪。

 （三）女性慢性神经病理性疼痛人群

女性由于生理特点（如激素水平波动）及疾病谱差异，慢性神经病理性疼痛的发病与临床表现具有特殊性，占所有患者的55%~60%（略高于男性）。 

- 人群特征：常见病因包括乳腺手术（如乳腺癌根治术）后神经痛（占女性术后慢性疼痛的30%~40%）、带状疱疹后神经痛（更年期女性发病率高于男性）、糖尿病周围神经病变（女性糖尿病患者神经损伤进展更快）；此外，女性还易出现“复杂性区域疼痛综合征（CRPS）”，这是一种与外伤相关的慢性神经病理性疼痛，女性发病率是男性的2~3倍，多发生于上肢或下肢外伤后。 

- 临床特点：疼痛程度受激素水平影响较大，如更年期女性由于雌激素水平下降，神经修复能力减弱，疼痛持续时间更长；月经期女性可能出现疼痛加重（与前列腺素水平升高相关）；治疗需考虑激素水平的影响，如更年期患者可在医生指导下联合激素替代治疗（HRT），缓解神经痛症状；同时，女性患者更易伴随焦虑、抑郁等心理问题，需联合心理治疗（如认知行为疗法CBT）。

 四、分类的临床意义与总结

慢性神经病理性疼痛的人群分类并非孤立存在，临床实践中需结合病因、解剖部位及人群特异性特征进行综合判断，其核心意义在于： 

1. 精准诊断：通过分类缩小病因范围，如老年患者出现胸背部疼痛，需优先考虑带状疱疹后神经痛；女性乳腺术后出现腋窝疼痛，需警惕术后神经痛，避免盲目检查。 

2. 个体化治疗：不同人群对药物的反应差异较大，如老年患者需避免使用肾毒性药物，儿童需选择儿童剂型，女性患者需考虑激素影响，分类有助于制定安全有效的治疗方案。 

3. 预后评估：如特发性神经病理性疼痛预后较差，而糖尿病周围神经病变患者若早期控制血糖，疼痛可明显缓解，分类有助于判断疾病进展趋势，指导长期管理。

综上，慢性神经病理性疼痛的人群分类是基于病理机制、临床特征及人群差异的多维度体系，不同分类方式相互补充，共同为临床诊疗提供方向。未来随着精准医学的发展，结合基因检测（如疼痛相关基因多态性）的个体化分类将成为趋势，进一步提升慢性神经病理性疼痛的诊疗水平，改善患者生活质量。