从最新指南看缺血性卒中合并脂代谢异常的管理趋势

作者：边涛延庆区儒林社区卫生服务中心

临床指南是规范医疗实践、提升诊疗水平的纲领性文件。近年来，随着新证据的不断涌现，国内外缺血性卒中及血脂管理指南相继更新，反映出该领域理念的快速演进。梳理这些最新指南的要点，有助于我们把握缺血性卒中合并脂代谢异常的管理新趋势，从而更好地指导临床决策。总体来看，管理趋势正朝着“危险分层更精细、降脂目标更严格、治疗策略更积极、管理维度更全面”的方向发展。

第一大趋势是危险分层的精细化和“超高危”概念的强化。早期指南对卒中患者的风险划分相对笼统。而今，指南越来越强调对动脉粥样硬化性缺血性卒中患者进行更精细的危险评估。例如，将既往有多次严重血管事件、合并多种重要危险因素（如冠心病、糖尿病、周围动脉疾病）、或影像学提示易损斑块特征的患者，划分为“超高危”或“极高危”亚组。这种精细划分的直接后果是，降脂治疗的目标值被推向更低的水平。最新指南普遍推荐对动脉粥样硬化性卒中患者采用极低的低密度脂蛋白胆固醇目标值，且较基线降低≥50%。对于“超高危”患者，目标值甚至设定得更低。这体现了“风险越高，目标越低”的个体化原则，以及“越低越好”理念的深入贯彻。

第二大趋势是治疗策略的积极化与联合治疗的前置化。基于“早期、强化、持续”的获益原则，指南明确推荐对动脉粥样硬化性缺血性卒中患者，应尽早启动高强度他汀治疗。然而，临床实践中单靠他汀使所有高危患者达标存在挑战。因此，指南对联合治疗的态度变得更为积极和开放。如果他汀单药治疗无法达标，不再建议一味递增他汀剂量至最大耐受量（因剂量倍增效应有限且副作用风险增加），而是推荐直接在他汀基础上联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布。这种“他汀+依折麦布”的联合策略因其协同增效、安全性好、达标率高，已成为标准治疗路径。对于联合治疗后仍不达标或不能耐受他汀的患者，指南也明确了PCSK9抑制剂的适用地位。这种阶梯式、以达标为导向的联合治疗策略，确保了更多患者能够实现严格的降脂目标。

第三大趋势是管理靶标的多元化与对“残留风险”的关注。指南在重申低密度脂蛋白胆固醇作为首要靶点的同时，越来越重视非高密度脂蛋白胆固醇和载脂蛋白B作为次级管理目标的价值。尤其是在合并糖尿病、代谢综合征或高甘油三酯血症的患者中，这两个指标能更全面地反映致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的总负荷。当低密度脂蛋白胆固醇达标后，若它们仍升高，提示存在“残留风险”，可能需要进一步干预。此外，指南虽未正式推荐常规筛查脂蛋白(a)，但已明确承认其作为独立危险因素的地位，建议对早发冠心病家族史或临床残留风险高的患者进行检测，并强调通过更严格地控制所有可改变危险因素来管理其带来的风险。

第四大趋势是对特殊人群管理建议的细化。例如，对于老年患者，指南强调年龄本身不是拒绝强化降脂的理由，决策应基于生物学年龄、共病情况及预期寿命，而非单纯 chronological 年龄，且达标原则与年轻患者一致，但需更密切监测安全性。对于卒中急性期，指南的共识是“正在服用他汀者应继续服用”，而对于新发患者，则倾向于“病情稳定后启动”，体现了在急性期对安全性的审慎考量。

第五大趋势是强调以患者为中心的长期综合管理。最新指南不仅关注“用药”，更强调生活方式干预的基石地位，以及提高患者长期治疗依从性的系统性措施。这包括结构化患者教育、共享决策、定期随访、不良反应管理等多方面，旨在将指南推荐转化为患者持久的健康行为，确保预防效果的长期性。

综上所述，从最新指南演变可以看出，缺血性卒中合并脂代谢异常的管理正变得更加积极、精准和全面。临床医生应紧跟这些趋势，树立“目标导向”的思维，熟练掌握强化他汀、早期联合、管理残留风险等新策略，并将这些原则与每位患者的具体情况相结合，实施真正意义上的个体化治疗，从而为患者提供最前沿、最有效的二级预防，最大程度地降低卒中复发风险。