ST段抬高不一定是心梗

作者：陆丕能 北京大学人民医院

ST段抬高的心电图在我们的临床工作非常常见，如何进行快速的鉴别诊断也是我们经常需要面临的问题。我们先来重温一下ST段的基础概念：ST段是指QRS波终末（J点，或ST交界点）至T波起点的间期。ST段对应的是心室肌动作电位的平台期。大约75%左右的正常成年人，其肢体导联的ST段呈等电位线；在肢体导联中，ST段可能较等电位线高出0.1mV，或略有压低但不能超过0.05mV；在胸前导联中，V1-V3的ST段可能正常地高出等电位线达0.3mV，但在V4、V5导联中便很少高于0.1mV；在任何一个胸前导联中，ST段都不应压低超过0.05mV。为了进一步确定有无ST段的偏移，根据2009年国际指南的推荐：一般以TP段和PR段作为基线。PR段：从P波终末到 QRS波起点；TP段：T波终末至P波起点.那么，哪些情况下可以出现ST段抬高呢？让我们一起来总结一下：

l 急性心梗；

l 左心室肥厚；

l 完全性左束支阻滞或室内阻滞；

l 早期复极波；

l 心包炎；

l 应激性心肌病；

l 陈旧性心梗合并室壁瘤形成；

l Brugada综合征；

l 预激综合征或室上速；

l 高钾血症或高钙血症；

l 正常变异；

l ……

当看到心电图中的ST段抬高，我们首先需要排除最紧急的情况：急性心梗！某49岁男性，因胸痛持续不缓解于急诊就诊，心电图可见V1-V6导联ST段弓背向上抬高，需要首先考虑前降支急性闭塞所造成的急性前壁心梗。其次，我们还需要排除最不紧急的情况：继发性ST段抬高！某71岁老年女性，高血压病30年，心电图可见V1-V3导联ST段呈上斜型抬高，avL导联振幅>1.2 mV，故存在着左心室高电压。结合患者的多年高血压病史，当患者存在左心室肥厚时，心室肌的除极异常会导致心室肌的复极发生异常，因此考虑ST段抬高为继发性改变。当心电图呈完全性左束支阻滞时，也可以出现明显ST-T改变。而通常在心电学的定义中，完全性左束支阻滞的心电图诊断标准为：

（1）QRS波群时限≥120 ms；

（2）V1、V2导联呈rS波（其r波极小，S波明显加深增宽）或呈宽而深的QS波；I、avL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹；

（3）I、V5、V6导联q波消失；

（4）V5、V6导联R波达峰时间>60ms；

（5）ST-T方向通常与QRS主波方向相反。

如果患者存在胸痛症状，完全性左束支阻滞是可以掩盖急性心梗的心电图改变的，因而可能延误急性心梗的及时、正确的诊断，进而也将影响临床疗效。自1953起至今，将近70年的时间里，心电学者们推荐了下列四种方法来为之鉴别：Cabrera征（1953年～1986年） 敏感性：91%， 特异性：91%：心电图的V3～V5导联中至少两个导联存在S波或QS波的降支或升支出现了宽而深切迹，且时限≥50 ms，即需要考虑CLBBB+AMI的可能；

Sgarbossa标准（1996年提出） 敏感性：34%，特异性：98%：

①任何导联出现了与QRS波的主波同向的ST段改变，≥1 mm（5 分）；

②V1~V4导联的ST段压低≥1 mm（3 分）（相当于同向）；

③任何导联出现了与QRS波的主波反向的ST抬高改变≥5 mm（2 分）。

判断标准：上述积分≥3分，即为阳性。

Smith标准（改良的Sgarbossa 标准 2012年提出） 敏感性：62%，特异性：91%：①ST段抬高的振幅（反向改变）与S波的振幅比值≥0.25；

②ST段压低的振幅（反向改变）与R波的振幅比值≥0.30。

同时，特别强调了心电图的动态演变在AMI诊断中的重要性。

Marco标准（巴塞罗那标准 2020年提出） 敏感性：95%，特异性：89%：

①任何导联，QRS波振幅正常，出现了与QRS波的主波同向的ST段改变≥1 mm；②任何导联，QRS波呈“低电压”（振幅<0.6 mV，发生率：94%)，出现了与QRS波的主波反向的ST段改变≥1 mm；

判断标准：上述一项达标，即为阳性。

再次，我们还需排除非急性缺血原因导致的ST段抬高相关的心脏疾病。此时，我们需要关注的是ST段抬高究竟是出现在广泛导联？还仅仅只是局限的导联？某53岁女性，冠脉搭桥术后3天，心电图可见V2-V6、I、avL、II、III、avF导联可见广泛导联ST段抬高，结合患者有切开心包的病史，故首先考虑急性心包炎的心电图表现。原发的Brugada综合征在我们的临床工作中虽然并不常见，但是继发性的Brugada波样改变却能经常遇到。如图7所示为31岁女性，不典型胸痛，冠脉造影阴性。心电图可见V1、V2导联ST段呈穹窿型抬高，故考虑Brugada波。我们来一起了解一下，Brugada综合征的心电学特征：

1）类似完全性右束支阻滞图形的显著J波；

2）ST段呈穹窿型或马鞍型抬高，伴或不伴有T波倒置；

3）多发生在右胸导联（V1~V3导联）；

4）可因心率变化或药物作用而发生心电图的改变；

5）致命性室性心律失常（VT/VF）发作可引起晕厥或猝死；

6）部分有家族史。

可诱发Brugada样心电图改变的药物及因素有：抗心律失常药物、抗心肌缺血药物、三环类抗抑郁药、四环类抗抑郁药、H1受体阻滞剂、可卡因中毒、酒精中毒、葡萄糖+胰岛素极化液、退热药（如特酚伪麻片：可同时阻断Na+和Ca2+通道，极易诱发婴幼儿ST段抬高及2相折返）。

此外，还要排除非心脏原因所导致的ST段抬高。某44岁男性，常规体检心电图检查，且无临床症状，考虑ST段抬高的原因为早期复极波。

最后总结一下：

临床上，众多病因可以使心电图出现ST段抬高；

对于ST段抬高的心电图，首先应除外AMI，其次是除外继发于除极（QRS波）异常的ST段抬高，再次是除外非缺血相关心脏疾病导致的ST段抬高，最后是电解质异常、正常变异或者是其它原因；

除心电图表现外，我们需要密切结合病史及其他辅助检查，有助于提高ST段抬高鉴别诊断的准确性。