风湿热的预防

作者：邹黎北京市回民医院

风湿热，作为引发心脏瓣膜病的关键因素之一，对心血管系统构成了显著的病理影响。 自二十世纪七十年代以来，风湿热在美国与西欧的发病率已显著减少，而在我国的城市区域，其发病频率亦呈现出了明显的下降趋势。 自1987年以来，风湿热病例呈现出增长的趋势。 鉴于A簇链球菌被确认为风湿热的致病源，当前的研究焦点已集中于理解其致病机制，特别是在A簇链球菌M蛋白的血清型如何影响疾病进程方面。通过这一认识，已成功开发出高效能的诊断试剂盒，专门用于快速鉴定A簇链球菌感染，尤其在上呼吸道感染的背景下，能够精确判断是否由该菌种引起，其检测的特异度高达95%以上。 该方法的灵敏度相对有限，即便出现阴性结果，为了确保诊断准确，还需进一步通过咽拭子培养予以确认。 适时识别并有效治疗链球菌感染被视为预防风湿热的关键策略之一，而针对既往存在风湿热病史的个体，则应实施持续性的抗链球菌治疗措施，此策略旨在作为二级预防的有效手段，旨在显著降低复发风险，从而保护患者免受该疾病的长期影响。

在二级预防中，药物选择和用药方案的制定需综合考虑患者的具体情况，包括年龄、体重、有无药物过敏史以及风湿热的病情严重程度等因素。对于无青霉素过敏史的患者，苄星青霉素通常作为首选药物，其给药方式多为肌内注射，具体的给药间隔需根据患者的复发风险等级来确定，一般而言，高风险患者可能需要每3周注射一次，而低风险患者则可每4周注射一次。对于存在青霉素过敏的患者，则可选用红霉素等大环内酯类药物进行替代治疗，口服给药是其主要方式，每日的剂量需严格按照体重进行计算，以确保药物在体内能够达到有效的治疗浓度。此外，在实施二级预防的过程中，还需要对患者进行定期的随访监测，包括监测链球菌感染的相关指标、评估心脏功能以及观察药物的不良反应等，以便及时调整治疗方案，保障预防措施的有效性和安全性。同时，患者及其家属的健康教育也至关重要，需要向他们普及风湿热的相关知识，强调坚持长期治疗和定期复查的重要性，提高患者的依从性，从而更好地实现预防风湿热复发的目标。

一级预防措施遵循美国心脏病学会发布的风湿热的预防与治疗指南药物剂量给药方法持续时间

对于体重不超过27公斤的个体，应采用60万国际单位的苯唑青霉素进行肌肉注射给药一次；而对于体重超过27公斤的患者，则需给予120万国际单位的剂量进行单次肌肉注射治疗。

针对青霉素过敏患者，推荐采用红霉素进行治疗，其剂量应调整为每日每公斤体重20至40毫克，通过口服途径给予，疗程持续10天。

针对风湿热历史患者而言，存在反复发作的风险，特别是对于伴有心脏炎的个体，在再次接触链球菌后，其发生风湿热急性发作的可能性显著增加，这凸显了风湿热复发二级预防策略的重要性。 已确立，连续性抗生素疗法对于预防风湿热而言是有效的策略。 对于风湿热患者，不论其是否伴随心脏炎，特别是涉及二尖瓣狭窄的情况，均应采取措施预防风湿热的复发。 依据美国心脏病学会发布的风湿热二级预防相关指导原则，具体详情参见表1-13。关于二级预防措施的持续实施周期，则详述于表1-14中。

表1－13风湿热的二级预防

药物剂量给药方法

每四周一次，患者应接受一次苯唑青霉素剂量为一百二十万单位的肌肉注射。

磺胺嘧啶0. 每日一次，针对体重不超过27公斤的个体，采用5G治疗方案进行口服给药。

1.0 g，每日一次（体重＞27kg

针对青霉青素或磺胺嘧啶过敏的个体，推荐采用红霉素作为替代方案，每日分两次口服剂量为250毫克，以确保有效的治疗给药。

表1-14 风湿热二级预防的持续时长

类型持续时间

针对风湿热患者伴有心脏炎或遗留心脏损害（包括慢性心脏瓣膜病变）的情况，自其最后一次发作起算，若已满十年并至少持续至四十年龄期，则通常建议实施长期预防措施。

风湿热伴随心脏炎，若在病程中未发展为持久的心脏损害，即无心脏瓣膜疾病，这一状况应持续观察至少十年，或者直至患者达到成年年龄乃至更长时期，以全面评估潜在的长期心脏健康风险与后果。

对于风湿热患者而言，若其未出现心脏炎症状，建议观察期应持续五年，或是直至患者达到二十一岁的年龄，甚至更长的时间，以确保充分监测潜在的心脏健康状况。