脑出血治疗手术治疗

作者：李颖 首都医科大学附属复兴医院
鉴于计算机断层扫描（CT）在临床医学中的广泛运用，其已成为诊断高血压脑出血的高效且精准工具，显著加速了疾病识别过程并提高了诊断准确性。伴随显微外科学与立体定向手术技术的不断进步，手术操作的精确度显著提升，同时对脑部组织的损伤得以有效降低。这一系列技术革新不仅推动了高血压脑出血手术适应症的拓展，也为患者提供了更多治疗选择与更好的预后保障。普遍观点认为，脑内血肿通常于发病后的6小时内开始形成，并且在出血发生后的8至24小时内达到水肿的峰值。在此时间框架内及时清除血肿，可能显著促进患者获得更为良好的功能恢复。早期施行手术不仅能够即时消除血肿，有效缓解颅内高压，而且还能够减少血液分解产物对脑组织的损害程度，这对于降低患者的死亡率和致残率具有至关重要的意义。
(1) 探讨外科治疗高血压脑出血手术适应证的标准至今未达成一致共识，这一领域仍存在显著的不确定性与争议。普遍认为，对于那些年龄相对年轻、主要器官功能状态良好、未伴随严重并发症，例如深昏迷、消化道出血、去皮质强直、双侧瞳孔缩小以及中枢性高热等症状，同时满足以下任一条件的患者：①存在出血量超过20毫升的情况，应被视为潜在的适宜治疗对象。②丘脑或基底核区域的出血病变。针对穿透脑室的情况，若其对脑脊液循环产生不利影响，应及早实施脑室穿刺引流术，并同步执行每日一次的腰椎穿刺，每次放出脑脊液量控制在10至20毫升，直至患者病情趋于稳定。在此期间，确保在严格的无菌操作环境下，引流管维持至少一周的时间。④ 对于涉及脑干的血肿，以及高龄患者或存在脑疝情况者，通常不宜采取手术治疗。针对术前血压偏高的患者，应先行采取措施降低血压至适宜水平。⑥ 对于存在血管畸形或动脉瘤的个体，在进行相关操作或治疗决策时，应持审慎态度。⑦ 对于小脑半球出血量大约在20毫升范围内的病例，⑧当内科保守治疗未能有效改善症状，且患者状况持续恶化，或预示着脑疝的发生迹象时，应考虑采取进一步的干预措施。
(2) 探讨手术时机选择时，传统观点倾向于认为对于脑出血患者而言，由于初期病情严重且存在较高的手术风险及再出血可能性，应至少等待24小时后方能实施手术。这一决策过程需综合考量患者的具体状况、出血类型、血肿动态变化以及当前医疗技术的进步，以期实现更为精准和个体化的治疗策略。近年来的科学研究揭示，高血压性脑出血通常于出血后的半小时内形成血肿，并在3小时内血肿周围未见明显水肿现象；随后，在6至7小时期间，出血活动终止，同时血肿周围开始出现水肿，紧邻血肿的脑组织因缺血而发生不可逆的损伤。至12小时，水肿程度达到中度，24小时则发展至重度。基于深入的研究与理解，当前多数专家倾向于采取早期或超早期手术策略，即在患者发病后的6至8小时内实施手术干预，旨在于血肿周围脑组织水肿形成之前及时介入，不仅能够有效减轻血肿对脑组织的压力，还能预防脑水肿的发生，从而打破由出血后血细胞分解、脑组织水肿等继发性事件引发的恶性循环，进而显著提升患者的存活率以及生活质量。通常建议在出血发生后的第三天内实施手术治疗，以期获得最佳疗效与风险控制。针对出血事件发生后超过二十日的患者是否采取穿刺治疗策略，这一决策应基于个体化的临床评估与综合考量。
(3) 针对血肿清除手术方法的选择与应用，本研究着重探讨了以下几种常见策略：一是神经内镜治疗技术，其通过微侵袭途径实现精准操作；二是针对高血压脑出血的微创手术，旨在减少术后并发症的同时提高治疗效果；三是传统的骨瓣或骨窗开颅血肿清除术，适用于血肿范围较大或位置深在的情况；四是结合CT导向的立体定向抽吸术，实现精确定位与高效清除；五是脑室引流与血肿溶解术的联合应用，旨在促进血肿吸收并减轻颅内压力。这些方法各具特色，适用于不同类型的血肿情况，选择时需综合考虑患者的具体病情、手术风险及预后等因素。