有症状的心力衰竭阶段的常规治疗

作者：王海峰 门头沟区中医医院
心力衰竭的常规药物治疗主要包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和B受体阻滞剂，必要时加用地高辛。1.利尿剂
慢性心力衰竭时，肾脏是受神经内分泌和血流动力学紊乱损伤的一个重要靶器官，综合效应表现为钠水潴留，细胞外容量增多。交感神经兴奋，使出球小动脉收缩，近曲小管钠的重吸收增多，并通过受体介导的非渗透压释放或B受体介导的血管升压素基因表达的增多，造成容量负荷加大。肾素、血管紧张素-醛固酮(RAS)系统的激活，通过血管紧张素Ⅱ增加醛固酮血管升压素的分泌，刺激口渴等引起钠水潴留，同时血管紧张素Ⅱ直接引起出球小动脉收缩近曲小管钠的重吸收增多。醛固酮作用于集合管增加钠和水的重吸收及钾的分泌。血管升压素增加集合管水的重吸收和髓袢升支钠的重吸收。钠水潴留的结果使心脏的前负荷增加，心室壁张力加大，刺激心脏重构。心力衰竭时神经内分泌的失，除了一些致钠水潴留的因素外，还存在一些抗钠水潴留的因子，如心房利钠肽，肾脏前列腺素等。
利尿剂中，除了醛固酮受体拮抗剂外，其他的利尿剂并不影响心力衰竭的自然进程。但是利尿剂改善淤血症状，通过降低心室充盈压和室壁张力，减弱引起心室重构的有害信号传递，
间接减缓心室重构的进展。利尿剂大致分为袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂、盐皮质激素受体拮抗剂、碳酸酐酶抑制剂和血管生压素拮抗剂。
袢利尿剂主要包括:呋塞米、布美他尼和托拉塞米。塞米、布美他尼作用于髓袢升支粗段管腔面的上皮细胞，可逆性抑制钠/钾12氯共转运体。第二代袢利尿剂以依他尼酸为代表，如托拉塞米，作用较慢，部分可逆地抑制钠/钾/2氯共转运体。钠/钾/2氯共转运体抑制的结果是明显增加钠和氯的分级排泄，间接增加钙和镁的分级排泄，通过抑制髓质间质溶质的浓度，减少集合管重吸收水的驱动力，增加尿量。同时，由于远侧肾单位释放大量的钠和水，增加钾和氢离子的分泌，伴有低血钾和代谢性碱中毒的可能。静脉注射呋塞米(袢利尿剂)，引起肺小动脉嵌压下降，左室舒张末压减低，外周血管阻力可短时增高，与一过性激活交感神经系统和RAS系统有关。因此临床上常将利尿剂与血管扩张剂合用。
噻嗪类利尿剂通过抑制远曲小管钠/氯共转运体，阻断远曲小管溶质的摄取，尿液中钠、氯和钾的浓度增加，游离水清除率加大，可引起低钠血症，尤其是老年人。嗪类利尿剂增加远端肾单位钙的再吸收，偶尔引起血钙增高;镁的再吸收减少，长期使用，血镁浓度降低;由于集合管内氯化钠和液体增多，直接增加钾和氢离子的分泌，可引起低钾血症。保钾利尿剂即上皮钠通道抑制剂，包括氨苯蝶啶和阿米洛利，主要抑制皮质集合管和远曲小管末端腔面主细胞上的选择性钠通道，使钠电导降低，钾分泌的电化学势减弱。上皮钠通道部分受盐皮质激素的调节，盐皮质激素受体的抑制剂也称保钾利尿剂。慢性心力衰竭时的钠水潴留更多地发生在近侧肾单位，单用氨苯蝶啶或阿米洛利，无法有效地利钠。高浓度的阿米洛利及其同类物还抑制肾脏上皮细胞和其他细胞上的钠/氢反向转运体。保钾利尿剂有引起代谢性酸中毒、高钾血症的可能，尤其是合用ACEI时。氨苯蝶啶和阿米洛利均可影响心肌的复极，可能与抑制延迟整流钾电流有关，合用第1类抗心律失常药物时更明显。
醛固酮受体或盐皮质激素受体拮抗剂，目前有螺内酯和依普利酮。螺内酯与醛固酮竞争性与很多组织的盐皮质激素受体结合，包括肾脏远曲小管和集合管的上皮细胞，使受体失活，防止水的重吸收，减少钾和氢离子的分泌，可引起高钾血症和代谢性酸中毒。同时，螺内酯及其代谢产物有抗雄性激素和激活黄体酮的作用。副作用主要表现为高血钾、肾功能不全、男子乳房增生等。螺内酯也是一个脂溶性保钾利尿剂，吸收完全，生物利用度达60%~70%，蛋白结合力大于 90%，半衰期1.3~1.4h，需10~48h达到最大作用，其活性代谢产物坎利酮或坎利酸半衰期17~22h。缓释剂型坎利酮半衰期13~24h。螺内酯排泄途径为肝脏、胆汁和肾脏，以原型从肾脏排泄<1%。老年人半衰期延长，清除率下降。临床研究证实，螺内酯降低慢性心力衰竭患者(NYHAI~W)的死亡率。
依普利酮以一个甲酯基替代螺内酯上的17α 硫代乙酰,达到选择性地抑制醛固酮受体作用与螺内酯比较，依普利酮对雄性激素受体及黄体酮受体的亲和力较低。因此，依普利酮有较高的选择性。口服后，1.5h达到峰浓度，吸收不受食物的影响，口服的生物利用度尚不清楚，依普利酮主要通过细胞色素P450同工酶3A4代谢，消除半衰期为4~6h。老年人或肾功能不全者,血药峰浓度和血药浓度曲线下面积增加，且不能通过血液透析排除，高钾血症发生率增高。肝功能不全时，血药浓度也升高。不宜与其他保钾利尿剂合用，禁止补钾。不宜与通过 CYP 3A4代谢的药物合用，如酮康唑引起血药浓度曲线下面积增加5倍，维拉帕米、红霉素、氟康唑、沙奎那等引起依普利酮血药浓度曲线下面积增加两倍。循证医学表明，依普利酮降低心肌梗死合并心功能不全患者的死亡率。