HIV 相关心肌病的发现、治疗与预防

作者：李卫萍首都医科大学附属北京友谊医院 

在全球范围内，人类免疫缺陷病毒（HIV）感染已成为重大公共卫生问题。随着高效抗逆转录病毒疗法（HAART）的广泛应用，HIV 感染者的生存期显著延长，但各种并发症也逐渐显现，其中 HIV 相关心肌病便是严重威胁患者生命健康的并发症之一。深入了解 HIV 相关心肌病的发现、治疗与预防方法，对于改善患者预后、提高生活质量具有重要意义。

一、HIV 相关心肌病的发现

HIV 相关心肌病的发现，依赖于对患者症状的敏锐察觉、全面的体格检查以及精准的辅助检查。

从临床症状来看，早期患者可能仅表现为非特异性症状，如乏力、活动耐力下降，这些症状容易被忽视，或被误认为是 HIV 感染本身导致的全身症状。随着病情进展，会出现典型的心功能不全症状。呼吸困难是常见症状之一，起初可能在剧烈运动后出现，之后逐渐加重，发展为休息时也会感到气促，甚至出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸。患者还可能出现水肿，多见于下肢，严重时可蔓延至全身。此外，心悸、胸痛等症状也可能出现，部分患者会因心排血量减少导致头晕、黑矇，甚至晕厥。

体格检查是发现 HIV 相关心肌病的重要环节。医生通过听诊，可发现心率增快，心尖区可能闻及收缩期杂音，这是由于心脏扩大导致二尖瓣相对关闭不全所致；还可能听到第三心音或第四心音奔马律，提示心室舒张功能或收缩功能异常。测量血压时，部分患者可出现脉压差减小的情况。同时，检查患者的颈静脉有无怒张、肝脏是否肿大，也有助于判断是否存在体循环淤血，进而推测心脏功能状态。

辅助检查在明确诊断中发挥关键作用。心电图检查可发现多种异常表现，如 ST-T 改变、心律失常（包括房性早搏、室性早搏、房颤等），还可能出现左心室肥厚的心电图特征。超声心动图是诊断 HIV 相关心肌病的重要无创检查手段，它能够清晰显示心脏的结构和功能，可发现心室腔扩大、心室壁运动减弱、射血分数降低等表现，对于评估心肌收缩和舒张功能具有重要价值。此外，心脏磁共振成像（CMR）能更准确地评估心肌病变，检测心肌纤维化程度；实验室检查如脑钠肽（BNP）及 N 末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平升高，可辅助判断心功能不全的严重程度，同时检测 HIV 病毒载量、CD4+T 淋巴细胞计数等指标，有助于了解 HIV 感染的控制情况及与心肌病的关联。

二、HIV 相关心肌病的治疗

HIV 相关心肌病的治疗需要综合考虑 HIV 感染的控制和心脏病变的处理，采取多方面的治疗措施。

高效抗逆转录病毒疗法（HAART）是治疗 HIV 感染的基石，也是治疗 HIV 相关心肌病的重要基础。HAART 通过抑制 HIV 病毒复制，重建患者的免疫功能，减少病毒对心肌的直接损伤，同时降低因免疫缺陷导致的机会性感染，间接减轻心脏负担。在选择 HAART 方案时，需充分考虑药物的心脏毒性，避免使用可能加重心肌损害的药物。例如，某些蛋白酶抑制剂可能影响脂质代谢，增加心血管疾病的风险，应谨慎使用或及时调整方案。

针对心功能不全的治疗，遵循与非 HIV 感染性心肌病相似的治疗原则。对于收缩性心力衰竭患者，常用药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂（ARB），它们能够抑制肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS），减轻心脏后负荷，延缓心室重构；β 受体阻滞剂可抑制交感神经活性，降低心肌耗氧量，改善心脏功能；醛固酮拮抗剂有助于减少水钠潴留，进一步减轻心脏负荷。在药物治疗过程中，需密切监测患者的血压、心率、肾功能及电解质水平，根据病情调整药物剂量。对于严重心力衰竭患者，可能需要使用利尿剂缓解水肿症状，必要时还可考虑使用正性肌力药物增加心肌收缩力，但需注意其潜在的不良反应。

除药物治疗外，对于符合适应证的患者，可考虑非药物治疗手段。心脏再同步化治疗（CRT）适用于存在心室收缩不同步的心力衰竭患者，通过植入特殊的起搏器，使左右心室同步收缩，改善心脏功能；植入式心律转复除颤器（ICD）可用于预防致命性心律失常，降低猝死风险。此外，心脏移植是治疗终末期 HIV 相关心肌病的有效方法，但由于供体来源有限、免疫排斥反应以及 HIV 感染患者手术风险较高等因素，其应用受到一定限制。在进行心脏移植前，需对患者的 HIV 感染控制情况、全身状况进行全面评估，并制定严格的术后免疫抑制方案和 HIV 治疗方案。

三、HIV 相关心肌病的预防

预防 HIV 相关心肌病的发生，需要从多个层面入手，涵盖 HIV 感染的预防、早期治疗以及对心血管风险因素的管理。

预防 HIV 感染是最根本的措施。通过加强健康教育，普及艾滋病防治知识，提高公众对 HIV 传播途径的认识，倡导安全性行为，正确使用安全套，避免不安全性行为；拒绝毒品，避免共用注射器等高危行为，可有效降低 HIV 感染的发生率。对于高风险人群，如男男性行为者、静脉注射吸毒者等，可采用暴露前预防（PrEP）措施，通过口服特定的抗逆转录病毒药物，降低感染 HIV 的风险；对于发生高危行为后的人群，及时进行暴露后预防（PEP），在规定时间内服用抗逆转录病毒药物，也能有效阻断 HIV 感染。

一旦确诊 HIV 感染，应尽早启动 HAART 治疗。早期治疗能够及时抑制病毒复制，减少病毒对心肌的直接侵袭和免疫损伤，降低心肌病的发生风险。在治疗过程中，定期监测患者的病毒载量和 CD4+T 淋巴细胞计数，确保治疗效果，根据病情及时调整治疗方案。同时，密切关注患者的心脏情况，定期进行心电图、超声心动图等检查，早期发现心脏病变的迹象，及时干预。

对心血管风险因素的管理同样至关重要。HIV 感染者常伴有血脂异常、高血压、糖尿病等心血管疾病危险因素，这些因素会进一步增加心肌病的发生风险。因此，需要对患者进行全面的心血管风险评估，制定个性化的干预措施。对于血脂异常患者，应调整饮食结构，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加膳食纤维的摄入，必要时使用调脂药物控制血脂水平；高血压患者需严格控制血压，遵循医嘱规律服用降压药物，将血压控制在目标范围内；糖尿病患者要合理控制血糖，通过饮食控制、运动和药物治疗等方式，维持血糖稳定。此外，鼓励患者保持健康的生活方式，如戒烟限酒、规律作息、适度运动等，有助于降低心血管疾病的发生风险，预防 HIV 相关心肌病的发生。

以上文章涵盖了 HIV 相关心肌病多方面内容。若你觉得某些部分需要补充案例，或有其他修改方向，欢迎随时告知。