心力衰竭的检测与诊断

作者：白小克 北京市第一中西医结合医院
【实验室检测与辅助诊断】
（一）血尿粪常规检查及生物化学分析心力衰竭患者应接受血尿粪常规检查，以及血清电解质、血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能等指标的测定。
（二）血浆中脑钠肽（BNP）含量的测定
血浆BNP浓度与左室舒张末压升高、左室射血分数下降及心功能NYHA分级提升密切相关，其检测对于心力衰竭的诊断及预后评估具有重要价值。多数心力衰竭
（三）X射线影像学检查
心影的形态与尺寸是心脏病病因诊断的关键线索。心脏扩大程度及其动态变化亦间接体现心脏功能状况。X线征象主要表现为肺门血管影增强，上肺血管影增多，与下肺纹理密度相当或更显著；右下肺动脉增宽，继而间质性肺水肿导致肺野模糊，Kerley B线显现，标志肺小叶间隔积液，为慢性肺淤血的典型表现。急性肺泡性肺水肿时，肺门呈现蝴蝶状影，肺野广泛融合阴影可见。肺淤血的存在及其程度直接映射心功能状态。
（四）超声心动图分析
超声心动图乃心衰诊断中极具价值的检测手段，可用于评估心脏功能。
1. 收缩功能评估 以收缩末与舒张末的容量差计算左室射血分数（LVEF），该法虽精确度有限，但具有便捷性与实用性。正常LVEF值应大于50%，而LVEF≤40%则作为收缩期心力衰竭的诊断阈值。
2. 舒张功能评估 超声多普勒技术为临床判断舒张功能的首选方法。心动周期内，舒张早期心室充盈速度峰值标记为E峰，舒张晚期（心房收缩期）心室充盈速度峰值标记为A峰，E/A比值即为两者之比。正常个体的E/A值应≥1.2，中青年人群该比值往往更高。舒张功能不全状态下，E峰降低，A峰升高，导致E/A比值减小。若同步记录心音图，尚可测定心室等容舒张期时长，该指标能够反映心室主动舒张功能的状态。
（五）放射性核素诊断检测
放射性核素心血池显影技术，不仅有助于评估心室腔的大小，还能计算射血分数（EF值），并可进一步测定左心室最大充盈速率，以反映心脏舒张功能状态。
（六）心肺吸氧能力运动测试
在运动状态下评估患者对运动的耐受能力，更能反映心脏的功能状况。经由心肺吸氧运动测试，可获取两项关键数据。
1. 最大耗氧量[单位：ml/（min·kg）]，即当运动量持续增加而耗氧量达到峰值并保持不变时的数值。心功能正常状态下，该值应＞20；轻至中度心功能受损时，范围为16~20；中至重度损害时，为10~15；极重度损害时，则＜10。
2. 无氧阈值：以呼气中CO2增长与氧耗量增加不成比例时的氧耗量作为表征值，该值越低，表明心功能越差。
（七）创新性血流动力学评估
对急性重症心力衰竭患者，必要时采用床边漂浮导管技术，以计算心脏指数（CI）及肺小动脉楔压（PCWP），直接评估左心功能状态。正常状态下，CI应大于2.5L/（min·m2）；PCWP则应低于12mmHg。
【诊断与鉴别诊断分析】
（一）疾病诊断
心力衰竭的诊断基于综合考量病因、病史、临床症状、体征及客观检查结果。首要步骤是确立器质性心脏病的明确诊断。心力衰竭的症状构成诊断心衰的关键依据之一。疲乏、无力等属于心排血量减少的非特异性症状，其诊断价值有限。相比之下，左心衰竭导致的肺淤血所引发的呼吸困难程度各异，以及右心衰竭引发的体循环淤血表现，如颈静脉充盈或怒张、肝肿大、水肿等，均为诊断心衰的重要线索。实验室检查中，BNP水平受到特别强调，已被确立为心力衰竭诊断的血清标志物。
（二）疾病的鉴别诊断
1. 左心衰竭 左心衰竭特征表现为夜间阵发性呼吸困难，即心源性哮喘，需与支气管哮喘进行鉴别诊断。左心衰竭患者多见于老年高血压或慢性心瓣膜病史者；而支气管哮喘则常见于具有过敏史的青少年。左心衰竭发作时，患者常需坐起，重症病例肺部可出现干湿性啰音，甚至咳出粉红色泡沫痰；相比之下，支气管哮喘患者不必然需强迫坐起，咳出白色黏痰后呼吸困难通常可缓解，其肺部听诊以哮鸣音为主要表现。
2. 右侧心力衰竭
（1）与心包积液及缩窄性心包炎鉴别诊断：在心包积液与缩窄性心包炎病例中，腔静脉回流受阻可导致肝肿大、下肢水肿等症状，需依据患者病史、心脏及周围血管体征进行综合鉴别，超声心动图检查可明确诊断。
（2）鉴别肝硬化腹水：除基础心脏病体征可作为鉴别要点外，非心源性肝硬化患者不会展现出颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。